Диссертация (1139468), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Петлевые диуретики и антагонисты альдостерона назначались толькобольным с тяжелой ХСН (III и VI группа).Бета-адреноблокаторы использовали 74(54%) больных АГ с ФП и 5(10%)пациентов АГ без НР (p<0,05); 75(67%) больных ИБС с ФП и 45(90%)пациентов ИБС без НР (p<0,05); 48(75%) ХСН с ФП и 27(85%) больных ХСНбез НР. Достоверных отличий между соответствующими парами группвыявлено не былоДляаритмиейпрофилактикиполучалитромбоэмболическихтерапиюосложненийантикоагулянтами.Терапияпациентысварфариномназначалась 75(55%) пациентам I группы, 56(50%) больным II группы и 25(60%)пациентам III группы. Значение международного нормализованного отношения(МНО) у всех пациентов, принимавших варфарин, находилось в пределах от 2,0до 3,0.
Новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этаксилат илиривароксабан) получали 25(18%) больных I группы, 21 (19%) пациентов IIгруппы и 18(28%) больных III группы. Ацетилсалициловую кислоту получалидостоверно чаще пациенты групп сравнения (IV,V и VI групп), чем больные сФП.Для профилактики пароксизмов ФП больным I, II и III группыназначаласьантиаритмическаятерапия(таблица5).Антиаритмическиепрепараты IC класса (этацизин, аллапинин или пропафенон) принимали 31(23%)пациент АГ с рецидивирующей формой ФП. Больным II и III группантиаритмические препараты IС класса не назначались.67Таблица 5.Антиаритмическая терапия, проводимая пациентам I, II и III группАнтиаритмический I группаII группаIII группарI-II/рII-III/рI-IIIпрепаратАнтиаритмические31(23%)препаратыIСклассаСоталол17(13%)26(23%)0,03/-/Амиодарон31(23%)30(27%)30(47%)0,09/0,1/0,03Бета74(54%)75(67%)48(75%)0,01/-/0,007адреноблокаторыВерапамил3(2%)Дигоксин14(22%)Соталол получали 17(13%) больных I группы и 26(23%) пациентов IIгруппы, пациентам III группы терапия соталолом не проводилась (р<0,05).Амиодарон принимали 31(23%) больных I группы, 30(27%) пациентов II группыи 30(47%) больных III группы.Для контроля ЧЖС пациентам назначались бета-адреноблокаторы,верапамил или дигоксин.
Бета-адреноблокаторы достоверно чаще получалипациенты II и III групп – 95(85%) и 48(75%) больных, при сравнении сбольными I группы – 74(54%) пациентов. Часть больных принималикомбинацию антиаритмических препаратов IС класса с бета-адреноблокаторамиили антиаритмических препаратов III класса с бета-адреноблокаторами.Верапамил для контроля ЧЖС принимали 3(2%) больных I группы.
Дигоксинпринимали только 14(22%) пациентов с тяжелой ХСН и рецидивирующейформой ФП.682.2 Дизайн исследованияПроспективное наблюдение за больными проводилось с сентября 2010 поиюнь 2016 год (средняя продолжительность наблюдения составила 60±3месяцев) и включало выполнение каждые 3 месяца телефонных контактов спациентами,ежегодноепроведениеобщеклиническогоилабораторно-инструментального обследования: ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ поХолтеру, эхо-кардиографию.В группах больных с рецидивирующей формой ФП по результатамсуточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и данных дневников пациентовоценивалась прогрессия ФП. Прогрессированием аритмии считали: появлениедлительно персистирующей (до 1 года) или постоянной формы ФП.
В группахпациентов без нарушений сердечного ритма (группы сравнения) проводилсямониторинг новых случаев ФП. Дизайн исследования представлен на рисунке13.При включении пациентов в исследование всем больным проводилоськлиническоеилабораторно-инструментальноеобследование.Общееклиническое обследование пациентов включало изучение жалоб, анамнеза,выявление факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, оценкаобъективногостатусабольного,обследования(клиническиевыполнениеанализыкровилабораторныхимочи,методовкоагулограмму,исследование липидного и углеводного обмена, электролитов сыворотки крови,тиреоидных гормонов, определение концентрации эндотелина, коллагенсвязывающей активности фактора фон Виллебранда (vWf), мозгового ипредсердного натрийуретических пептидов в плазме крови).69I группа АГ+ФПIV группа АГII группа ИБС+ФПV группа ИБСIII группа ХСН+ФПVI группа ХСН3 6 9Включение в исследование012 15 18 21 2427 30 33 3639 42 45 48 51 54 57 60месяцыЕжегодное общеклиническое обследование, ЭКГ, суточноемониторирование ЭКГ, Эхо-КГОценка конечных точек: смерть, инфаркт миокарда,ОНМК, прогрессирование ФПВизитыТелефонные контактыРисунок 13.
Дизайн исследованияСреди инструментальных методов обследования больным проводилистандартное электрокардиографическое исследование в 12 отведениях, суточноемониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование артериальногодавления(СМАД),эхокардиографию(ЭхоКГ).Послевосстановлениясинусового ритма пациентам с ФП выполнялось исследование параметровжесткости сосудистой стенки и сосудодвигательной функция эндотелия,равновесная радионуклидная вентрикулография (РРВГ).702.3 Методы обследования больных2.3.1.Суточное мониторирование ЭКГ по ХолтеруСуточноемониторированиеЭКГпоХолтерувыполнялосьдляопределения средней суточной частоты сердечных сокращений, регистрациинарушений ритма и проводимости и вариабельности ритма сердца на длинныхпромежуткахвременипроводилисиспользованием3-хканальногорегистратора CardioMEM CM 3000 фирмы «Getemed» (Германия).
Системаанализа данных – программа CardioDay.Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма сердцаи проводимости, ЧСС, ишемических изменений сегмента ST, вариабельностисердечного ритма, трансторакального импеданса. Оценивались следующиепараметрывариабельностисердечногоритма:стандартноеотклонениеинтервала RR (standard deviation, SDNN, мс), стандартное отклонение среднихзначений RR-интервалов за все 5-минутные фрагменты (standard deviation of allmean 5-minute normal sinus intervals over 24 hours, SDANN, мс), процентпоследовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс (percentage ofsuccessive intervals differing by more than 50 ms, pNN50), корень квадратный изсредней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RRинтервалами (square root of the mean of the sum of the squares of differencesbetween adjacent normal R-R intervals, rMSSD), высокочастотные (High Frequency- HF), низкочастотные (Low Frequency - LF) спектральные показатели и индексвагосимпатического взаимодействия LF/HF [3,51].
Нормативные значенияпараметров вариабельности сердечного ритма приведены в таблице 6.Таблица 6.Нормативы значений параметров вариабельности сердечного ритмаПоказательSDNN, мсSDANN, мсНормальные значения141±38127±3471RMSSD, мсPNN50, %LF мс2HF мс2LF/HF27±1110±9,51170±416975±2031,5-2,02.3.2 ЭхокардиографияСократительнуюфункциюсердцаоценивалиспомощьюэхокардиографии на аппарате «Siemens» (Германия), датчиком с частотой 3,74МГц. Использовались стандартные позиции из парастернального доступа. В Ми В- модальных режимах изучали следующие показатели:- фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, N>40%);- передне-задний конечно-диастолический размер левого предсердия(норма менее 4,0 см);- конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ, норма 3,85,6 см);- конечно-систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ, норма 2,53,6 см);- ударный объем (УО, норма 60-100 мл)- толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗС ЛЖ, нормаменее 1,1см);- толщина межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖП ЛЖ, нормаменее 1,1см).- масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ), Масса миокарда ЛЖрассчитывалипоформулеDevereuxB.R.ReichekN.:ММЛЖ=1,04х[(КДРЛЖ+тМЖП+тЗСЛЖ)3-КДРЛЖ3]-13,6(г).;- индекс массы миокарда, г/м2 (ИММЛЖ).
Индекс массы миокарда(ИММЛЖ) определяли как отношение показателя массы миокарда к площадиповерхности тела. Общепринятыми критериями диагностики явной ГЛЖ72являются значения ИММЛЖ более 95 г/м2 у женщин и 115 г/м2 на площадьповерхности тела у мужчин.соотношение максимальной скорости раннего диастолического-наполнениякмаксимальнойскоростипредсердногодиастолическогонаполнения(Е/А).ПорезультатамремоделированияЛЖпроведенной[56].эхокардиографииДелениенатипыопределялсятипремоделированияЛЖосуществлялось с использованием значений относительной толщины стенок(ОТС)иИММЛЖ.РасчетОТСпроводилсяпоформуле:ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР.Нормальная геометрия ЛЖ наблюдалась при ОТС <0,42 и нормальныхзначенияхИММЛЖ.КонцентрическоеремоделированиеЛЖбылодиагностировано при ОТС ≥0,42 и нормальном ИММЛЖ; эксцентрическаяГЛЖ при ОТС<0,42 и увеличении ИММЛЖ; концентрическая ГЛЖ приОТС≥0,42 и увеличении ИММЛЖ.2.3.3 Методика равновесной радиовентрикулографииДля оценки сократительной функции миокарда выполнялась равновеснаярадионуклиднаявентрикулография(РРВГ)постандартнойметодике.Информация регистрировалась с помощью гамма-камеры BASICAM (фирма«Siemens», ФРГ) и системы обработки данных «Рада Голд+».
Пациентам с ФПРРВГ выполнялась во время сохранения синусового ритма.После регистрации исходных значений РРВГ проводилась повторнаяоценкасократительнойфункциимиокардачерез30сублингвального приема 1 мг нитроглицерина.Нормальные значения РРВГ представлены в таблице 7.минутпосле73Таблица 7.Диапазон нормальных значений параметров сократительной функции миокардаЛЖ по данным РРВГПоказателиФракция выброса ЛЖ, %Ударный объем ЛЖ, млКДО ЛЖ, млКСО ЛЖ, млНаполнение за 1/3 диастолы ЛЖ, %/сВыброс за 1/3 систолы ЛЖ, %/сМаксимальная скорость наполнения ЛЖ, %/сМаксимальная скорость изгнания ЛЖ, %/сСредняя скорость изгнания ЛЖ, %/сВклад предсердия в диастолу ЛЖ, %ЗначенияБолее 5580-100120-15040-6022-4015-30280-400280-400150-25020-252.3.4 Исследование параметров жесткости сосудистой стенкиДля оценки параметров жесткости сосудистой стенки пациентамвыполнялась объемная компьютерная осцилометрия плечевой артерии спомощью анализатора АПКО-8-РИЦ (ООО «Глобус», Россия).
Исследованиепроводилось только тем пациентам, которые восстановили синусовый ритм.Артериальная ригидность была оценена путем анализа формы периферическойпульсовойволныплечевойартерииосциллометрическимметодом.Выполнялась запись обычной сфигмограммы плечевой артерии с регистрациейуровня АД, определялся индекс аугментации, который характеризует величинуотраженной волны.Обследование проводили в положении пациента сидя, после 10минутного отдыха, в ранние утренние часы. В течение 1 часа передобследованием пациента просили воздержаться от курения, употреблениякофеин-содержащихнапитков.Пережимнуюизмерительнуюманжетунакладывали на левое плечо; середина манжеты находилась на уровнечетвертого межреберья, середина приемной манжеты – над проекцией плечевой74артерии; нижний край манжеты – на 2,5 см выше локтевой ямки. Рука опираласьна твердую поверхность, лежала спокойно и без напряжения.Согласноинструкциипоприменениюанализатора производиласьрегистрация 3 осциллограмм с интервалом не менее 2 минут.
В течение всегопериода измерений пациент не делал резких движений, не разрешаетсяразговаривать.Далее полученные данные подвергались компьютерной обработке спомощью прилагаемого к анализатору программного пакета.Анализировались следующие показатели:- Линейная скорость кровотока (СКЛ), см/сек – скорость продвижениякрови по сосуду с определенным просветом, определяющаяся УО, величинойпульсового АД и растяжимостью сосудистой стенки. Повышение значениясвидетельствует о снижении площади поперечного сечения сосуда иповышении объемной скорости выброса ЛЖ.- Скорость пульсовой волны (СПВ), см/сек – характеристика упруговязкого состояния сосуда и его тонуса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
