Диссертация (1139468), страница 8
Текст из файла (страница 8)
(2003г.) было показано, что назначение эналаприлак стандартной антиаритмической терапии амиодароном после электрическойкардиоверсии уменьшает число рецидивов ФП [320]. Madrid A.H. et al. (2002и2004г.)оценивалиэффективностьирберсартанавовторичнойпрофилактике ФП. В группе пациентов, получавших ирбесартан в сочетаниис амиодароном, наблюдалось меньшее число эпизодов ФП при сравнении сконтрольной группой [229-230]. Van den Berg et al. (1995 г.) доказали, чтоназначение лизиноприла достоверно уменьшает риск повторных пароксизмовФП у пациентов с ХСН [323].В исследованиях Grecu et al. (2007г.) и Belluzzi et al. (2009г.) былопоказано, что у больных с персистирующей формой ФП назначение иАПФ кстандартной антиаритмической терапии после кардиоверсии позволяетзначительно дольше удерживать синусовый ритм [161, 93].
Tveit et al. (2007г.)изучали эффективность кандесартана во вторичной профилактике ФП.Исследователи доказали, что больные, получавшие кандесартан, имелизначительно меньшее число пароксизмов ФП [319].Применение иАПФ или БРА у больных АГ с персистирующей формойФП позволяет не только достигнуть целевых значений АД, но и уменьшитьчисло рецидивов ФП, по сравнению с атенололом или амлодипином.Некоторые авторы отмечают высокую эффективность применения иАПФ44или БРА у пациентов с АГ без ГЛЖ с пароксизмальной или персистирующейформой ФП [91, 288].В исследовании GISSI-AF (Gruppo Italiano per lo Studio dellaSopravvivenzanell’InfartoMiocardico–AtrialFibrillation)былопродемонстрировано, что назначение валсартана в суточной дозе 320 мг вдополнение к стандартной антиаритмической терапии не уменьшает числорецидивов ФП в течение 1 года наблюдения.
Также не обнаруженодостоверной разницы в частоте приступов ФП при приеме иАПФ и БРА.Одним из недостатков проводимого исследования GISSI-AF можно назватьприем иАПФ в контрольной группе, что могло уменьшить у этих пациентовчастоту пароксизмов ФП [135].В трех работах Fogari et al. (2006г, 2008г) и исследовании Yin et al.(2006г.) был отмечен антиаритмический эффект иАПФ и БРА у больных спароксизмальной ФП [146-148, 348]. Авторы показали, что применениепрепаратов, блокирующих РААС, достоверно уменьшает число рецидивовФП и необходимость в приеме нагрузочных доз антиаритмическихпрепаратов.ВисследованииJ-RHYTHMIIбылаоцененаэффективностькандесартана во вторичной профилактике аритмии у больных АГ спароксизмальной ФП. Авторы не обнаружили достоверного влияния терапиикандесартаномпопродолжительностьсравнениюрецидивовсФП.амлодипиномВсембольным,начастотувключеннымивисследование, проводилось ежедневное мониторирование ЭКГ по телефону.Также не было отмечено влияния кандесартана на степень прогрессии ФП впостоянную форму в течение 1 года - 8% и 14% соответственно.
По даннымретроспективных анализов иАПФ и БРА не снижали частоту рецидивов ФПпосле аблации легочных вен [344].В настоящее время имеется недостаточно данных, позволяющиходнозначно рекомендовать использование иАПФ и БРА исключительно дляпрофилактики ФП. Антиаритмические эффекты препаратов этих групп45наиболее очевидны у пациентов, имеющих факторы риска ФП: АГ, ГЛЖ илиХСН.В последние годы активно обсуждается роль воспаления в патогенезеразвития и персистирования ФП.
В рандомизированных исследованиях былоотмеченоувеличениеплазменныхконцентрацийгомоцистеина,С-реактивного белка и воспалительных цитокинов у пациентов с впервыевыявленной и пароксизмальной формой ФП [57,59]. Профилактическийэффект статинов при ФП связывают с улучшением обмена липидов;улучшениемэндотелиальнойантиоксидантнымдействием;функции;изменениемпротивовоспалительным,текучестимембранипроводимости ионных каналов [284-287, 266]. Статины принимают участие врегуляции активности металлопротеиназ, что может играть важную роль вразвитии структурного ремоделирования при ФП [204].
На животныхмоделяхФПстатиныподавлялиэлектрическоеиструктурноеремоделирование предсердий и препятствовали развитию аритмии.Однако,несмотрянабольшоеколичествоэкспериментальныхисследований, доказывающих положительное влияние статинов в первичнойпрофилактике ФП [143,214,222,354], нет убедительных данных, что ихназначение пациентам с пароксизмальной формой ФП уменьшает частотурецидивов ФП или способствует замедлению прогрессии аритмии в болееустойчивые формы [58,80,144].В работе Reilly S.N. и соавт.
было показано уменьшение развитияновых случаев ФП на 20% у пациентов с ХСН при назначении статинов[275]. Противоречивы результаты работ, изучающих влияние статинов впервичной профилактике ФП при лечении пациентов с ИБС, острымкоронарным синдромом или АГ [8,277]. В исследовании Santangeli P. и соавт.(2010г) было показано, что назначение статинов может уменьшать появлениепароксизмов ФП на 57% у больных с постоянным водителем ритма. Однаконедостаткомработыможносчитатьвключенных в данное исследование [284].небольшоечислопациентов,46Одним из наиболее перспективных направлений при назначениистатинов в первичной профилактике ФП можно считать их протективныхэффект в послеоперационном периоде у пациентов ИБС. В исследованииARMYDA-3 назначение статинов приводило кпослеоперационнойФП[266].Однаковснижению частотынесколькихкрупныхретроспективных исследованиях не было отмечено снижение частотыразвития ФП после операций; более того, указывали даже на ихаритмогенные свойства.
Наиболее масштабным исследованием по изучениюролистатиноввпослеоперационномпериодесталмета-анализ3рандомизированных и 10 наблюдательных исследований на большойвыборке пациентов. Результаты мета-анализа показали, что назначениестатинов в послеоперационном периоде достоверно снижает число новыхслучаев ФП, при этом была обнаружена зависимость антиаритмическогоэффекта статинов от назначаемой дозы препаратов.В работе F. Rader и соавт.
в 2011 г. было показано, что раннееназначениестатиноввпослеоперационномпериодеспособствуетпрофилактике ФП [274]. В исследование было включено 200 больных,перенесших операцию аортокоронарного шунтирования или коррекциюклапанной патологии. Пациенты были разделены на две группы: больныепервой группы принимали статины,пациенты во второй группе нет.Пароксизмы ФП в раннем послеоперационном периоде наблюдались у 36(18%) пациентов, при этом в первой группе только у 4 (7,7%) пациентов, а вовторой у 32 (28%) [274] .Назначение статинов в профилактике ФП является предметомдискуссии и имеет ряд сторонников и их оппонентов. Наиболее крупныйметаанализпоизучениюаторвастатинавпервичнойивторичнойпрофилактике ФП был опубликован Yang Q.
и соавт. в 2014 году [345]. Метаанализ включал 18 рандомизированных исследований, целью которых былоизучить влияние терапии аторвастатином на развитие и рецидивированиеФП, общее количество пациентов составило 9952 больных. В 1047исследованиях оценивался эффект аторвастатина в первичной профилактикеФП, 8 исследований было посвящено изучению вторичной профилактикиаторвастатина на частоту рецидивирования ФП.Результаты мета-анализа показали, что в первичной профилактикеаторвастатинуменьшаетрискразвитияновыхслучаевФПвпослеоперационном периоде аорто-коронарного шунтирования (АКШ)(ОШ=0,44, доверительный интервал 0,29-0,68, р=0,0002), но не влияет наразвитиеновыхприступовФПупациентовбез предшествующихкоронарных вмешательств (ОШ=0,97, доверительный интервал 0,59-1,58,р=0,89).
Во вторичной профилактике ФП аторвастатин не уменьшал частотурецидивов ФП после электрической кардиоверсии и не влиял на количествоприступов при назначении антиаритмических лекарственных препаратов[345].Данные, подтверждающие эффективность статинов в первичной иливторичнойпрофилактикеФП(заисключениемпослеоперационной),недостаточны для того, чтобы дать однозначные рекомендации. В настоящеевремя нет однозначного мнения клиницистов по поводу выбора препарата,интенсивности или длительности лечения статинами.Экспериментальные работы последних лет доказывают, что припоявлении ФП наблюдается увеличение уровня альдостерона в плазме крови[10].Втожевремяизвестно,упациентовспервичнымгиперальдостеронизмом риск развития ФП в 12 раз больше, чем у больных сэссенциальной АГ [317].
Применение спиронолактона в опытах на собакахподавляло развитие фиброза предсердий и препятствовало развитиюиндуцируемой ФП.Вмета-анализе Lui T. И соавт. (2016 г.) были опубликованырезультатыантагонистов5клиническихальдостеронаисследований,впервичнойоценивающихпрофилактикеприменениеФП.Общееколичество пациентов, включенных в мета-анализ составило 3640 пациентов.Авторы сделали вывод, что применение антагонистов альдостерона48уменьшает риск развития ФП на 31% у пациентов ХСН. При сравненииэффектов спиронолактона и эплеренона было установлено, что эплеренонпревосходит спиронолактон в первичной профилактике ФП [220].Исследований,вторичнойизучающихпрофилактикеФПрольнеантагонистовпроводилось,альдостеронаоднаковорезультатыэкспериментальных работы дают основание полагать, что спиронолактонснижает частоту рецидивов ФП после электрической кардиоверсии упациентов с АГ и легкой дисфункцией ЛЖ [351].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
