Диссертация (1138890), страница 42
Текст из файла (страница 42)
Последняя согласно п.14Порядка может проводиться в том числе по жалобе застрахованного лица (его представителя)на доступность медицинской помощи.513 Это те случаи, когда застрахованное лицо, ввиду непредоставления медицинской организацией, куда он обратился (или находился на лечении),509П.4 Методических рекомендаций о возмещении страховой организацией ущерба, причиненногозастрахованному лицу в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанности по организациипредставления медицинской помощи. См., также: Богорубова Т.А., Рождествина А.А., Сергеева О.В. Комментарийк Федеральному закону от 29 ноября 2010 г.
N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РоссийскойФедерации". - Специально для системы «Гарант», 2014[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы«Гарант». Режим доступа - локальный510См., например: Апелляционное определение Курского областного суда от 25.02.2014 г. по делу N 33-351-2014[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа - локальный.511Апелляционное определение Курского областного суда от 25.02.2014 по делу N 33-351-2014г.512Российская газета. 2006. 5 мая513Решение Орехово-Зуевского городского суда Московской области от 29.10.2013 по делу N 2-3496/2013 [Электронныйресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
Режим доступа - локальный.130достоверной и полной информации о медицинской помощи по ОМС, либо отказа (полностьюили в части) оказать ее бесплатно, было вынуждено прибегать к платной медицине, в то время,как таковая предусматривалась программами ОМС. Подобные нарушения со сторонымедицинских организаций судебная практика рассматривает в качестве нарушений правзастрахованного лица как потребителя (ч. 1 ст.
10, ч. 1 ст. 29, ч. ч. 1, 3 ст. 31 Закона РФ "Озащите прав потребителей"), влекущие применение мер ответственности в виде возмещенияпричиненного имущественного ущерба — стоимости медицинских услуг (например, операции,медицинских анализов, лекарственных средств, протезов и др.), оплаченных застрахованным.Безусловно, в этих случаях застрахованное лицо должно доказать факт нарушения его прав, вчастности, не оказание бесплатно медицинской помощи, включенной в территориальнуюпрограмму ОМС, не предоставление лекарств согласно «Перечню жизненно важныхлекарственных средств», а равно не предоставление сведений о доступности оказываемоймедицинской помощи, следствием которого явился имущественный ущерб, его размер.Судебная практика свидетельствует, что предварительное обращение застрахованного лица встраховую организацию с заявлением о проведении медико-экономической экспертизы,существенно облегчает бремя доказывания указанных обстоятельств.
514В этой связи предлагаю дополнить ч.1 ст.16 «Права и обязанности застрахованных лиц»ФЗ №326 «Об ОМС" рядом пунктов в следующей редакции:«11) обращение в страховую медицинскую организацию с заявлением о проведенииконтроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощимедицинскими организациями в соответствии с главой 9 настоящего федерального закона;12) ознакомление с результатами проведенного страховой медицинской организацией(территориальным фондом) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставлениямедицинской помощи медицинскими организациями, в том числе получение копии актовсоответствующих экспертиз».515Реализация указанных полномочий позволит застрахованному лицу еще до обращения всуд оценить перспективы удовлетворения исковых требований к медицинской организации овозмещении вреда, причиненного жизни, здоровью, имуществу ненадлежащим оказаниеммедицинской помощи.
Кроме того, при установлении экспертизой качества медицинскойпомощи, медико-экономической экспертизой тех или иных нарушений со стороны514См.: Решение Орехово-Зуевского городского суда Московской области от 29.10.2013 по делу N 2-3496/2013; РешениеХимкинского городского суда Московской области от 27.11.2013 по делу N 2-4552/2013~М-3157/2013 [Электронныйресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант». Режим доступа - локальный; Решение Подольского городскогосуда Московской области от 29.04.2014 по делу N 2-2841/2014 [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовойсистемы «Гарант». Режим доступа - локальный.515Решение Ковровского городского суда Владимирской области от 16.09.2013 по делу N 2-3693/2013[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
Режим доступа - локальный.131медицинской организации, соответствующие акты послужат доказательствами заявляемыхтребований.516 Акты экспертизы качества медицинской помощи, в отличие от актов медикоэкономической экспертизы, достаточно редко ложатся в основу решения суда обудовлетворении соответствующих исковых требований застрахованного. Это имеет место,когда указанные акты не оспаривались медицинской организацией или последняя, хотя и несоглашалась с ними, но и не заявляла ходатайства о проведении судебно-медицинскойэкспертизы.517 В большинстве же случаев акты экспертизы качества являются одним издоказательств по делу (как правило, их предъявляют страховые организации или ТФОМС еслипривлекаются к участию в деле в качестве третьих лиц),518 а равно служат для обоснованияходатайства застрахованного лица (его представителя) о проведении судебной медицинскойэкспертизы.519 Сказанное является еще одним аргументом в пользу закрепления назаконодательном уровне вышеперечисленных правомочий застрахованного лица.
Кроме того,это свидетельствует, что результаты экспертизы качества, медико-экономической экспертизызатрагивают права и интересы не только медицинской организации, деятельность которойтаким образом контролируется, но застрахованного.520 Не случайно судебная практика признаетза застрахованным лицом право обжалования результатов (актов) экспертиз, проводимых всистеме ОМС, на основании норм ГПК РФ в порядке искового производства.521 Повторюсь, чтоФЗ №326 «Об ОМС» данное право предоставляет исключительно медицинской организации,которая может обратиться как суд, так и ТФОМС. На мой взгляд, такое положение вещейнеприемлемо, застрахованные лица должны обладать равными с медицинскими организациямиправами обжалования результатов контроля медицинской помощи.
Предлагаю дополнить ч.1516См.: Решение Железнодорожного районного суда города Красноярска от 19.05.2015 по делу N 2-88/2015(23423/2014) [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа локальный.517См.: Апелляционное определение Верховного суда Кабардино-Балкарской Республики от 26.06.2013 N 33-1323/2013[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа - локальный.518Решение Орехово-Зуевского городского суда Московской области от 29.10.2013 по делу N 2-3496/2013;Решение Железнодорожного районного суда города Красноярска от 19.05.2015 по делу N 2-88/2015(2-3423/2014).519См., например: Апелляционное определение Челябинского областного суда от 12.09.2014 по делу N 118230/2014 [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа локальный. Режим доступа - локальный; Решение Пролетарского районного суда г.
Ростова-на-Дону от 21.02.2013по делу N 2-16/2013 [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант». Режим доступа локальный; Решение Валуйского районного суда Белгородской области от 04.10.2012 по делу N 2-796/2012[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант». Режим доступа - локальный;Апелляционное определение Московского областного суда от 29.10.2014 по делу N 33-24158/2014 [Электронныйресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «КонсультантПлюс». Режим доступа - локальный; Апелляционноеопределение Московского областного суда от 22.10.2014 по делу N 33-10479/2014; Решение Подольскогогородского суда Московской области от 22.08.2014 по делу N 2-5250/2014.520Апелляционное определение Владимирского областного суда от 13.05.2014 по делу N 33-1631/2014[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
Режим доступа - локальный.521См.:Решение Ковровского городского суда Владимирской области от 11.04.2013г. по делу N 2-13-1221-1[Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант». Режим доступа - локальный; ОпределениеВладимирского областного суда от 14.08.2013 по делу N 33-2750/2013[Электронный ресурс] – Доступ из справ.правовой системы «Гарант».
Режим доступа - локальный132ст.16 «Права и обязанности застрахованных лиц» ФЗ №326 «Об ОМС" пунктом 13) вследующей редакции:«13) обжалование в территориальный фонд и (или) суд результатов экспертизыкачества, медико-экономической экспертизы оказанной застрахованному лицу медицинскойпомощи, согласно ст.42 настоящего федерального закона»В соответствующих изменениях нуждаются и положения ст. 42 «Обжалованиезаключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качестваи условий предоставления медицинской помощи» ФЗ №326 «Об ОМС", а именно:- п.1 ст.42 ФЗ №326 «Об ОМС" дополнить вторым абзацем в следующей редакции«Застрахованноелицо(егопредставитель)вправеобжаловатьрезультатыэкспертизы качества медицинской помощи и (или) медико-экономической экспертизы втерриториальный фонд или суд при наличии сомнений в их обоснованности и достоверности впорядке, установленном законодательством Российской Федерации».- п.2 и 3 ст.42 ФЗ №326 «Об ОМС" изложить в редакции:«2.
Претензия (жалоба застрахованного лица, его представителя) оформляется вписьменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальныйфонд.3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии(жалобы застрахованного лица, его представителя) рассматривает и организует проведениеповторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизыкачества медицинской помощи.»- п.5 ст.42 ФЗ №326 «Об ОМС" изложить в редакции:«5.Принесогласиимедицинскойорганизации,застрахованноголица(егопредставителя) с решением территориального фонда они вправе обжаловать это решение всудебном порядке.Не отрицая значения экспертизы качества (или медико-экономической экспертизы)оказанной медицинской помощи по ОМС в разрешении дела о возмещении застрахованномулицу вреда, причиненного жизни, здоровью, имуществу отмечу, что заключение по нейрасценивается судами только как заключение специалистов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
