Диссертация (1138890), страница 40
Текст из файла (страница 40)
А именно договор ОМС заключает застрахованное лицо, (выступающий выгодоприобретателем потерминологии ГК), не будучи при этом страхователем. Фигура страхователя остается запределами договора. Перечень подобных несоответствий можно продолжить, однакоустановлению правовой природы страхового полиса ОМС это не способствует. По моемумнению, страховой полис ОМС не является договором ОМС или документом, придающимпоследнему письменную форму. Это документ, фиксирующий выбор застрахованным лицомконкретной страховой медицинской организации как участника системы ОМС, исполняющегоотдельные полномочия страховщика в отношении данного застрахованного (или фиксирующий«факт страхования» по терминологии законодателя в ч.
7 ст.16 ФЗ№326 «Об ОМС»). Можносказать, страховой полис выполняет «удостоверительную», «информационную» функцию передиными субъектами и участниками ОМС, прежде всего медицинскими организациями, вкоторые застрахованное лицо обращается за получением медицинской помощи. Как говоритсам законодатель полис ОМС «является документом, удостоверяющим право застрахованноголица на бесплатное оказание медицинской помощи» (ст. 45 ФЗ №236 «Об ОМС»). К слову, довступления в силу ФЗ№326 «Об ОМС» в системе действовал договор обязательногомедицинского страхования между страхователем и страховой медицинской организацией.
Приэтом его заключение страхователем в письменной форме отнюдь не исключало выдачустрахового полиса ОМС застрахованному. Но анализ конструкции данного договора с точкизрения классического страхования не позволял назвать его страховым.489 Договор выступалоснованием обязательства по оказании неких услуг организационного характера: страховаямедицинская организация перед страхователем обязывалась «организовывать и финансироватьпредоставление застрахованному контингенту медицинской помощи ...».490Таким образом, действующие в системе ОМС договоры не являются гражданско489См., подробнее: Рощепко Н.В. К вопросу о юридической конструкции договоров в системе обязательного медицинского страхования: постановка проблемы.
С.47-56490Ст.4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (утратил силу)125правовыми договорами, в том числе договорами страхования, а оформляют наделениестраховых организаций отдельными полномочиями страховщика, опосредуют финансовые исоциально-обеспечительные, страховые отношения. Договор о финансовом обеспечении ОМС,организующийпроцессфинансированиязасчетцелевыхсредствпредоставленнойзастрахованным лицам бесплатной медицинской помощи, по своей природе являетсяфинансовым договором. Вместе с тем значимость его для эффективного функционированияОМСсомнительна,посколькустраховаямедицинскаяорганизацияявляетсятолькопосредником, «лишним звеном»491 в этой системе.
А согласно п.3 ст. 6 ФЗ№165 «Об основахОСС» посредническая деятельность в обязательном социальном страховании не допускается.Исходя из изложенного, необходим отказ от посредничества при проведении ОМС, азаключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи стоит осуществлятьнепосредственносТФОМС.Такжевнаукеотраслиуказывается,чтосоциально-обеспечительная природы данного договора должна быть отражена более ярко, как тоготребуют интересы застрахованного лица.492 Безусловно, в действующей системе договоровпоследние не находят своего выражения и защиты.
Отчасти это обусловлено самойконструкцией договора на оказание и оплату медицинской помощи, стороной которогозастрахованный не является. В то же время, лишь совершенствование договорных отношенийстраховой и медицинской организаций обозначенную проблему не решит, поскольку этопроблема в первую очередь законодательства об ОМС, ориентированного на обеспечениецелевого использования средств бюджетов ФФОМС и ТФОМС. Договор на оказание и оплатумедицинской помощи, заключаемый по типовой форме, во многом воспроизводит егоположения, равно как и приоритеты.В числе проблем, требующих решения, следует выделить проблему контроля объемов,сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованному лицу.Безусловно,последнийприсутствует,негосударственный контроль»,ТФОМС.Онпредставлен493этотакназываемый«вневедомственныйосуществляемый страховыми медицинскими организациями,медико-экономическимконтролем,медико-экономическойэкспертизой, экспертизой качества медицинской помощи.
Судебная практика рассматриваетуказанный контроль как «один из механизмов финансово-экономического контроля задеятельностью медицинских учреждений».494 Такая трактовка весьма обоснованна, поскольку491Федорова М.Ю. Теоретические проблемы правового регулирования социального страхования. С.183-185Лушникова М.В., Лушников А.М. Курс права социального обеспечения. С. 540-543493См.: Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В.
Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи //Медицинское право. 2012. N 1. С. 11 – 16. Аналогичное наименование контроля медицинской помощи по ОМСиспользует и судебная практика, см.: Решение Промышленного районного суда г. Ставрополя от 13.09.2012 по делу N 24256/12 [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы «Гарант». Режим доступа - локальный.494Кассационное определение Амурского областного суда от 06.04.2011 по делу N 33-1701/11 [Электронный ресурс] –Доступ из справ.-правовой системы «Гарант».
Режим доступа - локальный.492126цель его осуществления достаточно специфична - обеспечить целевое расходование средствОМС. В пользу сказанного свидетельствуют положения ч.10 ст. 40 ФЗ №326 «Об ОМС»,устанавливающие, что при обнаружении нарушений со стороны медицинской организации кпоследней применяются меры, предусмотренные ст.41 данного закона и условиями договора наоказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Это санкции в виде неоплаты или неполнойоплаты затрат на медицинскую помощь, а также штрафы за неоказание, несвоевременноеоказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества в пользу страховойорганизации или ТФОМС. Очевидно, названный контроль необходим, равно как иприменяемые к медицинской организации меры ответственности будут способствоватьулучшению качества предоставляемой медицинской помощи, предупреждению новыхнарушений в сфере ОМС. Но он не предполагает защиты интересов застрахованного лица,непосредственно пострадавшего от дефектов оказания медицинской помощи. Так, ФЗ №326«Об ОМС» не наделяет застрахованное лицо (его представителя) правом требовать проведенияэкспертизы оказанной медицинской помощи, знакомиться с ее результатами, обжаловать их вслучае несогласия.495 Например, право обжалования результатов экспертизы качествамедицинской помощи (как и других экспертиз) в ТФОМС или суд принадлежит толькомедицинской организации (ст.42 ФЗ №326 «Об ОМС»).
Застрахованные лица лишьинформируются ТФОМС или страховой организацией о выявленных нарушениях при оказанииим медицинской помощи496 (ч.12 ст. 40 ФЗ №326 «Об ОМС»).497 Забегая вперед, замечу, чтосудебная практика признает за застрахованными лицами указанный комплекс полномочий.На мой взгляд, контроль оказания медицинской помощи, осуществляемый страховымиорганизациями и ТФОМС должен быть направлен на обеспечение интересов застрахованныхлиц в получение качественной, своевременной медицинской помощи, способствоватьоблегчению бремени доказывания последними факта ее оказания ненадлежащего качества,иного нарушения прав, повлекшие причинение имущественного ущерба, вреда жизни,здоровью, морального вреда в целях последующего его возмещения (компенсации), а равнопривлечения к ответственности виновных лиц.
Отчасти эти цели закреплены в разделе IIПорядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условийпредоставления медицинской помощи по ОМС (далее — Порядок контроля предоставления495Вопросы проведения экспертизы медицинской помощи, в частности экспертизы ее качества регулируются такжеФедеральным законом от 21.11.2011 г.
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(далее ФЗ «323 «Об основах охраны здоровья»). Но применительно к экспертизе, проводимой в системе ОМС нормыданного закона носят отсылочный характер (ч.3 ст.64 ФЗ «323 «Об основах охраны здоровья»)496Однако такое информирование по мнению судов отнюдь не предполагает предоставление заявителюсоответствующих копий заключений по результатам экспертиз (Решение Свердловского районного суда городаБелгорода от 13.05.2015 по делу N 2-1882/2015 [Электронный ресурс] – Доступ из справ.-правовой системы«КонсультантПлюс». Режим доступа - локальный.497См, также: Гусев А. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи поОМС // Учреждения здравоохранения: бухгалтерский учет и налогообложение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
