Диссертация (1138448), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Количественные данные, используемые в этих работах, это данныеофициальной статистики и опросов населения о текущих объемах расходовнаселения на лечение, состоянии здоровья граждан, а также обследованийобщественного мнения о введении новых форм сооплаты.Висследованиях,посвященныхучастиюнаселениявоплатемедицинской помощи в экономически развитых странах со страховымисистемами здравоохранения (США, странах Западной Европы, Канаде,Австралии), представлен анализ чувствительности спроса пациентов кизменению цены услуг, поиск наиболее эффективных схем сооплаты,служащих устранению морального риска (Schokkaert, Van de Voorde, 2011), атакже оценок последствия их введения. Эти исследования решают задачипостроения математических и эконометрических моделей, служащих оценкесхем сострахования с различной величиной сооплаты.143На основе постулатов, предложенных К.Эрооу (Arrow, 1963), в работеРавив (Raviv, 1979) предпринята попытка математического вывода величиныоптимального страхового покрытия.
В других работах (Feldstein, 1973; Keeleret al., 1977; Ellis, 1986; Feldman and Down, 1991) сформулированы модели сбольшим количеством параметров, учитывающих характер бюджетныхограничений.Е.Вестерхаут и К.Фольмер (Westerhout, Folmer, 2007) в след заВ.МэннингомиМ.Маркисом(Manning,Marquis,1996)определяютоптимальный размер соплатежа при выплате страховой премии, учитываяразличия в потребностях в медицинской помощи у разных индивидов,измеряемую величиной ценовой эластичности их спроса:,гдеии(5)- размеры ставок сооплаты для различных групп пациентов,- эластичности спроса данных групп пациентов,- цена медицинской услугиП.Смит (P. Smith, 2005) представляет модель введения соплатежей намедицинские услуги, оказываемые на основе различных технологий иимеющие вследствие этого различную цену, полезность для индивидов иэффективность, с точки зрения государственной политики охраны здоровья.В данной модели введение соплатежа является результатом оптимизациидвух стратегий:1)стратегиииндивида,которыйпринимаетрешениемеждупотреблением благ и медицинских услуг по некоей данной цене, имеющихдля него ту или иную полезность, при заданной величине располагаемыхдоходов;2)стратегиигосударства,финансирующегоуказанныевидымедицинских услуг полностью или частично – в зависимости от ихэффективности.144Оптимальный размер соплатежа устанавливается в зависимости отэффективностимедицинскойтехнологии,чувствительностиспросанаселения к изменению цены на тот или иной вид услуг (ценовойэластичности) и количеством населения, предъявляющего спрос на даннуюуслугу при заданном размере соплатежа.Исследования по прогнозированию изменений спроса на медицинскуюпомощь и лекарства в результате введения новых схем сооплаты, которыепроводятся за рубежом, состоят из двух этапов.
На первом этапе такихисследований оценивается чувствительность спроса к изменению величинысооплаты – измеряется эластичность спроса на медицинские услуги илилекарства по цене. На втором этапе на основании значений эластичностипрогнозируется изменение потребления.С точки зрения данной методики, введение любой формы участиянаселения в оплате медицинской помощи рассматривается как изменениецены медицинской помощи или сокращение доходов населения на величинуувеличениясуммысооплаты.Впоследнемслучаеинструментоммоделирования выступает эластичность спроса по доходу.Своеобразнымэластичностиспросапионеромнаиэталономмедицинскиеуслугиисследованийявляетсяценовойэксперименткорпорации RAND 16 , проведенный в США - Health Insurance Experiment(HIE).
5809 граждан, отобранных случайным образом, были приписаны(также случайно) к страховым тарифным планам со ставками сострахованияв 25%, 50% и 95%. Эксперимент проводился с 1974 по 1982 год и фиксировализменения в объемах потребления медицинской помощи и здоровьеучастников, происходящие на протяжении нескольких лет. Экспериментдоказал, что с увеличением доли расходов на лечение, покрываемойстраховой компанией, объемы потребляемой пациентом помощи возрастают16Сайд корпорации RAND, на котором размещены основные публикации по проекту HIE:http://www.rand.org/health/projects/hie/hiepubs.html145и наблюдается улучшение отдельных показателей здоровья населения (Brooket al., 1984; Manning et al., 1987).В последующие годы исследования по оценке эластичности спроса намедицинские услуги и лекарства, как по цене, так и по доходу, получилизначительное распространение в США и странах Западной Европы.Обширные обзоры исследований в данной области, представленные вработах (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006) позволяют получитьдостаточно полное представление о разработанности данной методики,возникающих методологических проблемах измерения эластичности спросав здравоохранении, основных путях их решения, а также сравнитьколичественные оценки величины эластичности на услуги по лечению ипрофилактике заболеваний, лекарства, финансовые инструменты (различныесхемы страхования и сострахования).Представленныевобзорахоценкиэластичностейспросанамедицинскую помощь и лекарства, как по цене, так и по доходу, существенноразличаются (Ringel et al., 2005; Lui, Chollet, 2006).
Отдельные исследования,упомянутые в обзорах, свидетельствуют о крайне неэластичном спросе созначениями эластичностей по цене и доходу, близкими к нулю. В отдельныхработах спрос представляется эластичным по цене или по доходу, а значенияэластичностей превышают единицу и достигают 2. Общепринятым среднимзначением эластичности спроса на медицинские услуги по цене являетсязначение -0,2. Спрос на лекарства, прописываемые врачом, несколькоэластичнее: оценки эластичностей находятся в интервале от -0,1 до -0,6Большинство оценок эластичностей спроса на медицинскую помощь подоходу лежат в интервале от 0 до 0,2 (Lui, Chollet, 2006).Причина такого разброса оценок в различии методик оценивания.
Приоценке эластичности спроса в качестве показателей как цены, так ипотребления могут выступать различные показатели. В обзоре исследованийпо оценке эластичности (Lui, Chollet, 2006) перечислены следующиепоказатели потребления, используемые исследователями:146 объемы медицинской помощи (количество посещений и койкодней), как для отдельного потребителя, так и на макроуровне; расходы на различные виды медицинской помощи и лекарства –потребление выражается в денежном эквиваленте; вероятность получения медицинской помощи или отказа от неепри наличии потребности в лечении.В роли цены выступали: стоимость одного посещения; ставка сострахования – доля расходов на лечение пациента илилекарства, покрываемая самим больным; величина совокупных расходов на медицинскую помощь илилекарства, как отдельного индивида, так и системы.Т.Кук и Д.Кэмпбел (Cook, Campbell, 1979) описывают три видаисследовательской стратегии по измерению чувствительности спроса кразличным ценовым изменениям:1) Экспериментальные исследования, оценивающие влияние сооплатыпо классической схеме эксперимента, предполагающей формированиеэкспериментальной и контрольной групп с контролем идентичности данныхгрупп по важным признакам.
При этом влияние механизма сооплатыпроявляется в различии потребления медицинской помощи или лекарств,демонстрируемых группами. Эффект сооплаты, фиксируемый в такомисследовании был бы очень точен, поскольку позволил бы учесть иоткорректировать влияние всех посторонних факторов. Однако, какпризнают авторы, данная схема является идеальной, но трудно реализуемойна практике, особенно применимо к пациентам, оплачивающим помощь.
Вопервых, процесс отбора пациентов в экспериментальную и контрольнуюгруппы, обеспечивающий абсолютно случайный характер, крайне трудоемок.Во-вторых, при разделении групп возникает этическая проблема: почемуодни пациенты должны платить за одни и те же услуги больше, чем147пациенты из контрольной группы (или наоборот, меньше, если тестируетсяэффект уменьшения участия населения в оплате).2) Естественные эксперименты – анализ ситуации реального введенияформсооплаты.Висследованияхданноготипаконтрольнаяиэкспериментальная группа отсутствуют, эффект сооплаты фиксируется присравнении ситуации до реформы и после, а ключевой задачей исследователяявляется поиск и устранение влияния всех факторов, отличных от сооплаты,которые также могли бы повлиять на спрос в период преобразований. Какиелибо случайные изменения могут быть ошибочно отнесены к последствиямсооплаты.
Однако при проведении естественных экспериментов существуетриск недооценить определенные последствия нововведений – если этипоследствия проявляются не сразу, а по истечении длительного времени.Таковыми, например, могут быть побочные эффекты для состояния здоровьябольных от более дешевых аналогов лекарств, выбор которых может бытьпростимулирован программой компенсации расходов на медикаменты изопределенного списка.В качестве примеров исследований второго типа, проведенных впоследние годы, можно привести работы по оценке последствий измененияставки сострахования в Японии (Besstremyannaya, 2011), анализ данныхпилотногопроектаповнедрениюразличныхсхемлекарственногострахования в Италии (Fiorio, Siciliani, 2010) и исследование по оценкерезультатов введения фиксированных соплатежей за посещения врача вГермании (Augurzky et al., 2006).3)Обзервационныеисследования(observationalstudies),устанавливающие влияние цены и оценивающие эластичность на основанииданных о различии в потреблении медицинской помощи и лекарств,имеющихразличнуюцену,атакженаоснованиисопоставлениядинамических рядов цены на ту или иную услугу и объемов ее потребления.Данные исследования являются более дешевыми, поскольку не требуютдополнительного сбора данных.
На их проведение будет затрачено меньше148времени, чем на эксперименты, поскольку не требуется ожидать эффектапреобразований. Однако полученные с их помощью данные могут бытьменее точными, поскольку основаны не на реальных данных о введениисооплаты, а на предположениях тождественности эффектов, фиксируемыхпри анализе существующих различий между людьми, товарами и услугами, ивозможных последствий при реальном введении сооплаты. При всехнегативных особенностях обсервационных исследований стоит отметить, чтоони могут быть единственной возможной исследовательской стратегий вситуации, когда специальные данные о введении сооплаты (например, отпилотных проектов по введению сооплаты) отсутствуют, и требуетсяполучить предварительные оценки последствий от планируемой реформы.Примеромтакогоисследованияявляетсяработапооценкеэластичности спроса на амбулаторную помощь для детей по цене услуг наосновании данных об обращениях к врачу или отказах от лечения взависимости от стоимости визита (Pokhrei, 2005).Висследованиях,потреблениявизмеряющихразличныхгруппахэластичностьреспондентов,черезсравнениедляизмеренияэластичности используют регрессионный анализ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
