М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 20
Текст из файла (страница 20)
В нормальной селезенке их находят редко. Их появление, как правило, связано с различными патологическими процессами: тяжелыми формами анемий (хронических постгеморрагических, гемолитическнх, при болезни Верльгофа, сопровождающейся обильными кровопотерями, при мраморной болезни и др.), многими заболеваниями крови с развитием костномозговой метаплазии в селезенке — миелопролиферативными процессами. Присутствие зрелых лейкоцитарных форменных элементов (нейтрофилы, эозипофнлы, базофилы, а также монациты) в спленограмме объясняется неизбежной примесью периферической крови. В мазках из пунктатов селезенки нередко бывают скопления тромбоцитов. На рис. 177 изображен пунктат нормальной селезенки, в нем преобладают лимфоидные клетки. Часть из них можно определить как малые лимфоциты; некоторое количество по морфологическим признакам отнесено к пролимфоцитам.
Сравнительно большая примесь крови определяет присутствие кровяных лейкоцитов (нейтрофилы, эозипофилы). Видны скопления тромбоцитов. ЦИТОГРАММА СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ При хроническом лимфолейкозе в увеличеупгой селезенке лимфоциты вытесняют почти полностью (более 90ейе) все остальные клеточные элементы.
Эта особенность отличает лимфолейкоз при его сублейкемических вариантах. Большая примесь крови может изменить клеточный состав пунктата селезенки. Однако при лимфолейкозе пунктат обычно содержит немного крови. Здесь, как и в периферической крови, клетки лейколиза являются характерной особенностью хронического лимфолейкоза. На рис. 178 показана цитограмма пунктата селезенки при хроническом лимфолейкозе. Картина мономорфная — почти одни лимфоидные клетки, здесь можно видеть в большинстве зрелые лимфоциты, пролимфоциты, содержащие неотчетливые ядрышки.
В поле зрения видны два лимфобласта и клетка в ми- 85 ЭРИТРЕМИЯ ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ тозе. При всей, казалось бы, убедителыеости цитологической картины значение цитоморфологического изучения пунктата селезенки при хроническом лимфолейкозе весьма ограничено. Изучение сил енограммы может способствовать дифференциальной диагностике лимфолейкоза и лимфобластной лимфосаркомы при подозрении на трансформацию лимфолейкоза в лимфосаркому. Изучение селезеночного кроветворения приобретает немаловажное значение при миелопролиферативных процессах — сублейкемическом миелозе и остеомиелосклерозе (миелофиброзе), хроническом миелолейкозе, эритремии.
сувлейкемический дОЕРОклчественный миелоз (ОСТЕОМИЕЛОСКЛЕРОЗ МИЕЛОФИБРОЗ) Прн этом своеобразном патологическом процессе в течение многих лет единственным симптомом может быть спленомегалия без отчетливых изменений в крови. Пункция селезенки, установив трехростковое кроветворение в пей, определяет истинную природу заболевания. Рис.179 показывает миелоидное кроветворепие в селезенке при сублейкемическом миелозе. Количество лнмфоидных элементов заметно уменьшено. Цнтограмма селезенки выявляет клетки трех ростков костного мозга. Клетки гранулоцитарного ростка представлены главным образом нейтрофильпымн элементами, среди них представители наиболее молодых форм — миелобласт и промиелоциты.
В препарате видны эозинофильный миелоцит и зрелый базофил. Много клеток эритрокариоцитарного ростка; мегакариоцит с отчетливой пролиферацией тромбоцитов. Изучение спленограммы при лейкемическнх формах хронического миелолейкоза не имеет диагностического значения. Ее можно использовать для сравнительного изучения морфологии костного мозга и селезенки, распространения метаплазии, выявления бластных элементов в терминальной стадии болезни, изменений в результате терапевтических воздействий и т, д, Интересно, что после лучевой, цитостатической терапии количество лимфоцитов в спленограмме заметно возрастает.
При пеосложненном хроническом миелолейкозе преобладают клетки гранулоцитарного ростка, количество мегакарноцитов в селезенке различно; часто мегакариоциты представлены единнч- ными экземплярами. Однако в отдельных наблюдениях число мегакар иоцитов может быть значительным. В таких случаях обращает на себя внимание обильное скопление тромбоцнтов в мазках из селезеночного пунктата. На рис. 180 представлена спленограмма при хроническом мнелолейкозе: выраженная миелоидная метаплазия селезенки.
Лимфоциты редкие, преобладают элементы гранулоцитарного ростка. Среди ннх много молодых форм, миелобластов и промиелоцитов. Встречаются эозинофильные н базофильные миелоциты. В лейкоэритробластическом соотношении явно преобладают клетки гранулоцитарного ростка. Мегакариоцитов в данном поле зрения нет. Их количество в препарате уменьшено. Подобная сш1енограмма позволяет говорить о далеко зашедшем хроническом мнелолейкозе с чертами бластной трансформации. Увеличение селезенки при эритремии обусловлено ее вовлечением в миелопролиферативный процесс. Степень миелоидпой пролиферации селезенки связана со стадией болезни.
Постепенное разрастание элементов миелоидного кроветворения ведет в развернутой (эритремической) стадии к обогащению селезенки всеми тремя ростками кроветворения — гранулоцитарного, эритроидпого и мегакариоцитарного. В этой стадии преобладают клетки эрнтроидного ряда. Лейко-эритробластическое соотношение свидетельствует о преимущественной пролиферации в селезенке эритрокариоцитов. На основании преобладания гранулоцитарных элементов в селезенке можно предугадать переход эритремии в терминальную стадию, когда по картине крови этого еще не видно.
Развитие экстрамедуллярного кроветворения становится более выраженным, когда в костном мозге начинается миелофиброз (см. рис. 98). Комплексное изучение костного мозга и спленограммы с учетом клинической картины имеет большое значение при лечении больных цитостатическими препаратами, при решении вопроса о начальных и повторных курсах. Анемнзация служит противопоказанием к ним. Картину миелоидной метаплазии селезенки при эритремии демонстрирует рис. 181. Спленограмма указывает на трехростковое кроветворение, число лимфоцитов уменьшено.
Клеточные элементы красного ряда преобладают над гранулоцитарным ростком, видны все стадии эритрокариоцитов. Среди нейтрофильных гранулоцитов можно видеть лишь единичные миелоциты, и этот ряд состоит преимущественно из более зрелых форм, Мегакариоциты в умеренном количестве, преимущественно зрелые, с отшнуровкой 87 тромбоцитов. Спленограмма соответствует эритремии в эритремической фазе, когда еще нет преобладания гранулоцитарных клеток. МИЕЛОИДНОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ В СЕЛЕЗЕНКЕ ПРИ НЕЛЕЙКЕМИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ В спленограмме можно обнаружить единичные миелоциты и эритрокариоциты при различных нелейкемических заболеваниях с увеличением селезенки.
В некоторых случаях число этих клеточных элементов увеличивается, и тогда возникают ошибочные диагностические представления. Заболеваний, при которых возможно развитие очагов миелоидного кроветворения в селезенке, достаточно много — это циррозы печени, спленомегалии различной этиологии, гемолитичесхие ансмии, тромбоцнтопеническая пурпура, малярия, лейшмапиоз, подострый септический эндокардит и др.
Однако при этих заболеваниях незрелых форменных элементов кроветворения немного, несколько процентов при абсолютном преобладании клеток нормальной спленограммы — лимфоидных элементов. Спленомегалия с миелоидным кроветворепием отмечается также при метастазировании рака в костный мозг, мраморной болезни Альбере — Шенберга (остеопетроз) и др. Картина миелоидного кроветворения при нелейкемическнх заболеваниях представлена на рис. 182. В средней части рисунка видна группа клеток серозного покрова селезенки и мегакариоцит; в препарате весьма ограниченное число эритрокариоцнтов и миелоцитов.
АИМфОГРАНУАЕМАТОЗ Морфологические признаки лимфогранулематоза приведены в разделе „Цитоморфологические исследования лимфатических узлов". Полиморфный клеточный состав, иногда выраженная эозипофилня и специфические для лимфогранулематоза гигантские клетки Березовского-Штернберга определяют цитоморфологическую картину болезни Ходжкина и в спленограмме.
По пунктату селезенки не всегда легко определить лнмфогранулематоз. Однако в пунктате определяется значительное замещение клеток лимфоидного ряда различными элементами, создающими представление о полиморфном составе. Гигантские лимфогранулематозные клетки, даже редкие, предрешают диагноз лимфогранулематоза. Пестрый клеточный состав с эозинофилами, иногда включающий эозинофильные миелоцнты, нейтрофилы, плазматические клетки, требует тщательного просмотра многих препаратов для выявления ги- гантских клеток. Диагноз лимфогранулематоза подтверждают только гигантские клетки Штернберга в спленограмме. В сомнительных случаях пункцию селезенки можно произвести повторно. На рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
