М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 23
Текст из файла (страница 23)
На рис. 205 — метастатическое поражение печени, связанное с карциномой желудка. Опухолевый комплекс представлен в сущности теми же морфологическими чертами рака. На рис. 206 дана ми«рофотография рака, диагностированного по пунктату печени, а на рнс. 207 — гистологический препарат, полученный чрескожной биопсией; видна железистая структура опухоли. Рис.208 показывает пунктат печени,по которому нетрудно установить меланому. Молодая жешцина из косметических соображений удалила „родимое пятно" (невус) в области правого предплечья. В клинику поступила через 2 года после операции с диагнозом „холецистогепатит". Болыпая печень, выступавшая на 5-6 см из подреберья, противоречила этому диагнозу.
Цитоморфология пунктата неожиданно выявила меланому (больная скрыла от врача бывшую ранее операцию), В пунктате печени, как видно на рис. 208, определены опухолевые клеточные образования очень 99 нежной структуры, свойственные некоторьгм вариантам саркомы.
Многие опухолевые клетки содержат черный пигмент в виде чернильных капель. Пигмент (меланин) прикрывает то цитоплазму, то почти всю клетку, н тогда остается видимой только часть ядра. Меланин располагается н вне клеток. На рис. 209 изображены клеточные элементы, по которым была установлена саркома печени. Больной в 45-летнем возрасте перенес резекцию части тонкой кишки, как выяснилось после гистологического исследования, пораженной туберкулезом. Через 10 лет у пего было определено увеличение печени. Анамнез привел к представлению о туберкулезном поражении печени.
Пункция печени выявила саркому. Элементы печеночной паренхимы полностью вытеснены. Однородные округлые клетки, то одноядерные, то (реже) двуядерные, отличались очень нежной структурой хроматиновой сети округлых ядер (что не характерно для рака). Цитоплазма сравнительно небольшим пояском окружала ядро. Цнтологическая картина при учете ограниченного н бесснмптомного поражения печени позволила предположить саркому печени (по-виднмому, по современным представлениям, лимфобластная лимфосаркома).
Диагноз подтвержден патологоанатомнчески. Диагностическая пункция печени прн подозрении на опухоль может выявить кисту. Подобная находка обязывает изучить под микроскопом сухой системой прозрачную жидкость. Кроме простых кист, у 2 больных мы обнаружили крючья гидатидозного (кистозного) эхинококка (рис. 210). Их длина 0,03-0,04 мм. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Основная масса щитовидной железы состоит из фолликулов, клетки которых (А-клетки) сецернируют тироксин; другой тип клеток (В-клетки; клетки Ашкинази), расположешгых небольшими группами, связан с образованием серотонина; более малочисленные С-клеткн в межфочлнкулярных пространствах синтезируют кальцитонин — гормон, регулирующий уровень кальция в организме.
Мы не ставим перед собой задачу определения вариантов аденом н рака, исходящих из различных клеток органа. Диагностическая пункции щитовидной железы имеет немаловажное ориентировочное значение. Однообразие эпителнальных клеток, независимо от перечисленных вариантов и морфологнческих отличий, предопределяет их как элементы нормального органа или аденомы (когда производится пункция солитарного узла). При раке, исходящем из любых клеточных элементов, морфологические признаки позволяют установить злокачественность. В цитологических препаратах в соответствии с гистологическим строением щитовцдной железы можно видеть разрозненные эпителиальные клетки и их скопления нередко в виде пластов.
По цитоморфологическим признакам эти клетки определяются как кубические, цилиндрические и уплощенные. На рис. 211, а представлена цнтограмма нормальной щитовидной железы. Клеточные элементы то округлые, то вытянутые или полигональпые, достигают в поперечнике 12 — 16 мкм. Округлое ядро располагается центрально или слегка эксцентрично. Ядра имеют стройный равномерный рисунок хроматиновых нитей различной плотности.
В ядрах некоторых клеток видны небольшие ядрышки. Цитоплазма окрашена базофильно, с фиолетовым оттенком. Единичные клетки вытянутые (цилнндрнческий эпнтелий). Некоторые клетки двуядерные. Облигатными являются также уплощенные клетки, которые могут быть вакуолизированы, иметь включения (последнее присуще, в частности, клеткам Ашкинази). Те же цитоморфологические черты имеют добавочные доли щитовидной железы. Локализуясь в различных отделах шеи, они создают ошибочное представление о лимфадените, опухолях системы крови и пр.
(см. рис. 164). Кисты щитовидной железы могут быть связаны с остатками эмбрионального щитовндно-глоточного протока. Они достигают диаметра 3-8 см; выстланы многослойным и цилиндрическим эпителием. Полость наполнена мукоидной жидкостью. В стенке кисты имеются фолликулы.
Кисты располагаются близ подъязычной кости нлн на боковых поверхностях шеи. Обычно их распознают в детском возрасте, но иногда они обнаруживаются у взрослых и даже пожилых людей и могут быть источником развития рака. Кисты с теми же морфологическими чертами встречаются при зобе, могут развиться из аденом. При пункции плотного или эластично-плотного на ощупь образования, похожего на опухоль, в шприц пасасывается обычно желтовато-прозрачная, часто кровянистая жидкость, При полном опорожнении кисты „опухоль" исчезает.
Если на этом месте остается уплотнение, то необходима повторная пункция для исключения рака. Жидкость, как правило, богата клетками. Они являются дернватом уплощенного эпителия, выстилающего стенки кистозной полости и отторгнутого от них. Изучение препаратов показывает дистрофические и дегенеративные изменения клеточного состава, вакуолизацию цитоплазмы и ядра. Цитоплазма, как правило, содержит много гемосидернна и гемофусцина. Рнс. 211, б демонстри- 98 99 рует цитологическую картину кисты щитовидной железы. Кроме того, могут обратить на себя внимание клеточные элементы, присутствие которых обусловлено примесью крови, а дегенеративные формы укажут на присоединившийся воспалительный процесс.
Цитоморфологические черты нормальной щитовидной железы свойственны пунктату аберрантной струмы (метастазирующая аденома). Эта своеобразная опухоль, долго сохраняющая доброкачественность„дает метастазы в шейную область, во внутренние органы, кости и т, д. Как в метастазах, так и в самой аденоме щитовидной железы остаются признаки нормальных клеток этого органа (рис. 212). В свете современных представлений эту опухоль можно определить как моноклоновую с длительным доброкачественным течением. По цитологическим препаратам щитовидной железы нельзя точно установить гистоморфологическую форму з о б а .
По морфологическим чертам эпителиальных клеток трудно получить представление о функциональных нарушениях в органе. В подобных случаях можно отметить болыпее или меньшее число эпителиальных клеток, отличающихся от обычных размерами„а иногда и формой. Известно, в частности, что для тиреотоксической струмы наиболее типично цилиндроклеточное превращение эпителия фолликулов. В цитоплазме клеток отмечаются вакуолизация и дистрофические признаки.
Пункция может помогать дифференциальной диагностике зоба и рака щитовидной железы. Пункция плотного на ощупь участка может подтвердить или исключить поражение щитовидной железы раком. Известное значение приобретает пункция при дистопии щитовидной железы.
Если ее принимают за опухоль и удаляют, то развивается микседема. Имеются подобные описания. ОПУХОЛИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Аденома — наиболее частая доброкачественная опухоль щитовидной железы. Она определяется в виде одиночного плотного узла. Цитологическая картина различна и зависит от гистоморфологического варианта. Так, более частая — трабекулярная аденома имеет мономорфную картину с чертами нормального органа. Аденома макрофолликулярная отличается уплощенными клетками, широкая цитоплазма которых содержит коллоид. Цито- логическая картина позволяет установить их доброкачественную природу (см.
рис. 212). Часть адском, как уже указывалось, может подвергаться кистозпой трансформации или иметь черты раковой пролиферации (аденома из клеток Ашкинази). Рак щитовидной железы — опухоль нередкая. Его распознавание по пунктатам основано на цитоморфологическнх признаках и облегчается цитоморфологическим сравнением нормального и пораженного опухолью органа. На рис.213, 214 представлен рак щитовидной железы. Атипичность, полиморфизм и другие свойственные раку морфологические черты без затруднений позволяют установить диагноз. Рис. 213, б изображает морфологический вариант рака со своеобразной вакуолизацией, склоняющей к мысли об извращенной секреторной деятельности, сохрапившейся в опухолевых клетках.
Изучение пунктата щитовидной железы имеет значение при зобе Хашимото (лимфоматозный зоб). В его патоморфологической основе лежит диффузная инфильтрация паренхимы органа лимфоидными элементами, связанная с аутоагрессивными процессами. При изучении пунктатов щитовидной железы следует иметь в виду туберкулез, а также саркоидоз Бека, зоб Риделя (хронический фиброзный тиреоидит), эхинококк. Прозрачную жидкость из кисты любого органа обязательно исследуют под микроскопом. Находка крючьев установит гидатидозную форму эхинококка (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
