М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 18
Текст из файла (страница 18)
ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ Современные принципы лечения лимфогранулематоза по радикальной программе обязывают во всех случаях, подозрительных на лимфогранулематоз, производить биопсию пораженного лимфатического узла и подтвердить диагноз гистологическим исследованием. Это не умаляет роли диагностической пункции. Изучение гистологических препаратов иногда встречает трудности, связанные с гигантскими клетками. В подобных наблюдениях параллельное изучение гистологических и цитологических препаратов может разрешить сомнения по тонким цитоморфологическим признакам. На рис.
156 приведенье гистологические варианты лнмфогранулематоза по общепризнанной классификации Ьикез, Ви(1ег, Н1скз. Вариант лимфоидного преобладания. Рисунок лимфатического узла стерт или лимфоциты образуют небольшие узелки (см. рис. 156„а). В обоих случаях лимфоцнты преобладают в клеточном составе. Склеронодулярный вариант — нерезкое разрастание фиброзной ткани, которая может разделять пролиферирующую опухоль на отдельные округлые участки (см. рис.156, 6).
Смешанноклеточный вариант. Скопление различных клеточных форм (см. рис.156,в). Вариант с лимфоидным истощением. При почти полном отсутствии лимфоцитов определяется д и ф ф у з н ы й склероз (см. рис. 156, г), При всех вариантах для диагностики лимфогранулематоза обязательно выявление гигантских клеток Штернберга, Не исключено, что морфологические варианты лнмфогранулематоза определяют его тяжесть. Рис.
157 демонстрирует цитоморфологический препарат лимфогранулематоза. В цигограмме преобладают лимфоциты, единичные плазматические клетки и нейтрофилы. В поле зрения огромная двуядерная клетка, достигающая 50-60мкм в диаметре. Ядра крупные, со своеобразной звездчатой структурой хроматиновых нитей, содержат крупное ядрышко (характерный признак гигантских кле- ув ток Штернберга).
Цитоплазма относительно широкая, серо-фиолетового тона. Встречаются клетки „ретикулярной" природы с округлым ядром нежной структуры. Гигантская клетка среди лимфоидных элементов позволяет диагностировать лимфограпулематоз. На рис. 158 изображены гигантские клетки Штернберга, одна из которых четырехъядерная. Рис. 159 имеет дополнительные клеточные признаки и представляет другой вариант лимфогранулематоза. Кроме молодых гигантских клеток Штернберга (одна из них двуядерная), в препарате среди лимфоидных клеток встречаются эозинофильные клетки в большом числе (при отсутствии эозинофилии в крови у данной больной).
Кроме того, в препаратах отмечаются плазмоцитарная реакция, некоторое количество нейтрофилов. При установлении лимфогранулематоза можно было высказаться в пользу смешанпоклеточного варианта. На рис. 160 (микрофотография) показаны 3 гигантские клетки. тел. Возникновение лимфаденита с образованием в лимфатическом узле гигантских клеток инородных тел было связано с лимфографией. Рис. 164 представляет пунктат образования на шее, симулировавшего лимфаденит неясного происхождения.
Пункция выявила клетки эпителиальной природьд причем в препаратах полностью отсутствовали лимфоциты. Цитологическая картина позволила установить существование добавочной доли щитовидной железы (см Цитологическое исследование щитовидной железы). Для сравнения приводим рис. 165, иллюстрирующий метастаз рака щитовидной железы в лимфатический узел на шее. Без отчетливых проявлений основной опухоли в клинике метастаз мог симулировать добавочную долю щитовидной железы илн иное доброкачественное образование. По морфологическим признакам атипичных клеточных элементов нетрудно было определить метастаз рака и выявить первичную локализацию опухоли. РАЗЛИЧНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И ОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ При изучении пунктатов лимфатических узлов следует иметь в виду различные ошибочно трактуемые образования.
На рис. 161 приведена цитограмма пунктата лимфатического узла. У больной отмечались субфебрилитет и слабость, на шее слегка болезненный лимфатический узел 2,5 1 см. В пупктате среди лимфоцитов множество нейтрофилов, часть которых дегенеративно изменена. Выявлены также плазмоциты, макрофаги: картина хронического неспецифического лимфаденита. Когда вульгарный острый лимфаденит затягивается без нагноения, в цитограмме начинают преобладать лимфоидные клетки, появляются тучные клетки, увеличивается число плазматических клеток, встречаются иммунобласты.
Наконец, можно найти так называемые гигантские клетки инородных тел. Рис. 162 н 163 показывают гигантские клетки инородных тел. У больного заподозрен лимфогранулематоз узлов брюшной полости. При нижней контрастной лимфографии не выявлено признаков лимфогранулематозного поражения лимфатических узлов. Через несколько дней больной обратил внимание на увеличенный лимфатический узел в левой паховой области, не зная давности этого увеличения. Была произведена пункция.
Врач-лаборант, который изучал цитограмму пунктата и нашел большое число многоядерных гигантских клеток, по неопытности определил лимфогранулематоз. Квалифицированное изучение препарата (цнтоморфология приведена на рис. 162) установило гигантские клетки инородных Невринома Эта опухоль относится к редким образованиям, имитирующим поражение лимфатических узлов. Опухоль доброкачественная, но изредка приобретает черты злокачественного новообразования.
Она исходит из нервных волокон или из соединительнотканных элементов оболочки нервов. Невриному часто принимают за хронический лимфаденит, лимфогранулематоз, смешанную опухоль. Гистологически невринома, исходящая из нервной оболочки (шванновской), имеет фасцикулярное строение. В срезах видны вытянутые палочковидные ядра, располагающиеся в виде палисада. Цитоплазма располагается между ядрами нежной волокнистой массой, что особенно хорошо выявляется при окраске по Футу (второй тип певриномы имеет некоторое сходство с миксомой и миксофибромой).
На рис. 166 изображена невринома в цитологических препаратах. смешанная опухоль (плеоморфная аденома) Частые ошибки возникают при дифференциальной диагностике лимфаденитов и смешанной опухоли околоушной слюнной железы. Строение опухоли сложное. Фиброзная строма может быть клеточной или резко гиалинизированной. В ней заложены клеточные элементы в виде сплошных полей или тяжей.
Слизеподобное вещество, выделяемое эпителиальными элементами, накапливаясь межклеточно, вызывает атрофию. Сохранившиеся клетки уз Туберкулезный лимфаденит становятся уродливыми, часто похожими на слизистые или хрящевые клеточньзе элементы. Можно наблюдать железистоподобные ходы и кисты, выстланные цилиндрическим или кубическим эпителием. В этих просветах содержится жидкость. Эпителиалытые структуры нередко переходят в участки, сходные с миксомой, со временем приобретая черты хрящевой ткани, и могут завершить свое развитие костеобразованием. В настоящее время смешанную опухоль относят к эпителиальным образованиям.
Цитограмма пунктата позволяет исключить принадлежность опухоли к лимфатическому узлу. Обращают на себя внимание клеточные элементы, относящиеся к цилиндрическому или кубическому эпителию. Ядра имеют стройную структуру, иногда маленькие ядрышки. Встречаются клетки с более широкой цитоплазмой — эпителиальные.
Цитоморфологическая диагностика может быть основана па этих чертах, свойственных доброкачественным образованиям. Для смешанных опухолей, кроме клеточных элементов, патогномоничны оксифильно окрашенные массы в виде тяжей или округлых образований, не всегда наблюдаемые. Шаровидные образования представляют собой слизеподобпую субстанцию, выделяемую эпителиальиыми клетками; вокруг ннх можно видеть скопления тех же клеточных элементов (рис. 167). При малигнизации клеточные элементы в цитограмме приобретают черты рака. Диагностика туберкулезного лимфаденита не всегда легкаа.
Диагноз будет безошибочным тогда, когда получен творожистый пунктат (детрит), а цитологическое исследование обнаруживает на фоне бесструктурного зернистого детрита скудный клеточный состав. При этом клеточные элементы состоят из лимфоцитов различной степени дегенерации и единичных эпитепиаидных клеток. При наличии детрита в цитограмме среди обычных лнмфоидных элементов лимфатического узла в большем или меныпем числе могут определяться эпителиоидные клетки, а иногда и гигантские клетки Лангханса.
Диагностика трудна, если творожистое перерождение осложняется вторичной инфекцией, обычно стрептококковой. На туберкулез может указать хроническое течение, поскольку вульгарный стрептококковый лимфаденит — острое заболевание. Вопрос также решается находкой специфических для туберкулезной гранулемы элементов — эпителиоидных клеток и гигантских клеток Ланг- ханса. На рис. 168 — туберкулезный лимфаденит с творожистым распадом и вторичной инфекцией.
Среди бесструктурного детрита в небольшом числе видны лимфоциты„некоторые с признаками дегенеративных изменений, 3 эпителиоидные клетки. Кроме того, в препарате присутствуют нейтрофилы на различных стадиях дегенеративных изменений. На рис. 169 изображена гигантская клетка Лангханса с огромным количеством ядер и типичным эксцентричным их расположением, несколько эпителиоидных клеток с характерными чертами. Ядра овально-удлиненной формы, с нежной структурой хроматиновых нитей, в некоторых маленькое, слегка вытянутое ядрьппко. Серо-голубая цитоплазма имеет то очерченные, то слегка расплывчатые контуры.
Вокруг расположены лимфоциты и плазматическая клетка. На рис. 170 представлена гигантская клетка Лангханса меньших размеров в окружении казеозного распада, теней лимфоидных клеток и нескольких дегенеративно измененных ядер. На микрофотографии (рис. 171) — изолированная гигантская клетка Лангхапса.
По морфологическому субстрату с туберкулезом сходен с а ркоидоз Бека, поражающий отдельные органы и системы. Часто бывает легочный вариант, но в процесс вовлекаются также лимфатические узлы, печень, селезенка и другие органы, что ведет к ошибочной диагностике лимфогранулематоза, рака, туберкулеза и т.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
