М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 22
Текст из файла (страница 22)
192, 193 демонстрируют цитоморфологическую картину элементов нормальной печеночной паренхимы. Она представлена группой однородных эпителиальных клеток (гепатоциты). Размеры клеток достигают 20-25 мкм и более. Форма клеток полигональная, встречаются округлые и несколько вытянутые клетки. Ядро округлое, расположено центрально или несколько эксцентрично относительно цитоплазмы малых размеров (6 — 8 мкм).
На рис. 192, 193 видны двуядерпые клетки; в норме до 20 уе клеток могут быть двуядерными как выражение регенеративных процессов, свойственных нормальному органу. При обычных гематологических окрасках цитоплазма гепатоцитов окрашивается в светло-лиловые и светло-фиолетовые оттенки. Окраска цито- плазмы то гомогенная, то неравномерная, перистая. Неравномерная окраска печеночных клеток отмечается при дистрофических изменениях в печени. В верхней части рис. 194 представлены печеночные клетки с чертами белковой дистрофии; в нижней части — гепатоциты при жировой дегенерации, когда цитоплазма приобретает ячеистую структуру с округлыми пустотами различной величины.
В цито- грамме пунктата нормальной печени изредка можно видеть явно выделяющиеся зернышки гемосидерина, окрашенного в бурый цвет. Число клеток, содержащих гемосидерин, возрастает при различных патологических процессах. В печеночных клетках в норме, а также при патологических процессах содержится также желчный пигмент — билирубин. При хорошей окраске в правильно приготовленных мазках отчетливо видна структура ядра печеночных клеток с равномерным распределением хроматиновых нитей, создающих правильный нежный рисунок.
В ядре нормальных печеночных клеток можно видеть одиночное маленькое ядрышко. В патологически измененных печеночных клетках хроматиновые нити делаются более грубыми. При пикнотических изменениях ядра уменьшаются, становятся бесструктурными и темно окрашенными. При дистрофических процессах можно видеть печеночные клетки с более крупными ядрами и разбухшими ядрышками, иногда окрашенными не базофильно, а в розовые тона. Рис. 195 и 196 представляют гистологические препараты биоптаты нормальной печени, дистрофически пораженной (рис.
196, а) и при циррозс с полным нарушением структуры органа (рис. 196, б). При регенеративных процессах в печени ядра печеночных клеток могут становиться большими, а их число — увеличиваться до 4 (рис. 197). Кроме печеночных клеток, в пунктате печени в норме и особенно при патологии встречаются элементы стромы органа, купферовские клетки (см.
рис. 197). Их размеры различные; по форме они часто напоминают соединительнотканные элементы — клетка с вытянутым ядром и удлиненной по полюсам цитоплазмой; звездчатую структуру купферовских клеток можно определить и в цитологических препаратах. Обладая фагоцитарной активностью, купферовские клетки могут содержать остатки клеточных образований, гемосидерин и т.д. ЦИТОГРАММА ПЕЧЕНИ ПРИ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКОМ (ДОБРОКАЧЕСТВЕННОМ) МИЕЛОЗЕ Рис, 198 иллюстрирует цитоморфологическую картину неченочного пунктата с ярко выраженным миелоидным кроветворением. У больной 52 лет значительно увеличенная плотная печень заставляла предполагать рак печени, эхинококк, синдром Банги.
Анализы крови не могли разрешить диагностических сомнений. Пункция печени указала на признаки трехросткового кроветворения. Та же картина была выявлена при пункции селезенки. При увеличении печени, занимавшей всю эпигастральную область и выступавшей из-под края реберной дуги на 10-11 ем, селезенка пальпировалась только на высоте вдоха. При дополнительно произве- денной трепанобиопсии подвздошной кости выявлен остеомиелосклероз (гистоморфологический вариант сублейкемического, алейкемического миелоза). Приводимая иллюстрация (см. рис. 198) показывает несколько хорошо отличимых эпителиальных клеток печеночной паренхимы в поле зрения., Две из них содержат в цитоплазме желчный пигмент. Клетки миелоидного кроветворения представлены промиелоцитом, нейтрофильпыми миелоцитами, эозинофильным нейтрофилом. Сравнительно много нормоцитов — базофильных, полихроматофильных и оксифильных.
Из двух мегакариоцитов один огромный, с отшнуровкой тромбоцитов. Второй мегакариоцит меньших размеров, с базофильной цитоплазмой. ЦИТОГРАММА ПЕЧЕНИ ПРИ ГЕМОХРОМАТОЗЕ Эта редкая нозологическая форма обозначается также как пигментный цирроз печени, бронзовый диабет. В основе болезни лежит нарушение обмена железа. Неутилизируемое железо откладывается в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и других органах.
Триада: кожная пигментация, сахарный диабет и поражение печени позволяет без труда установить диагноз. Однако сравнительно долго заболевание может оставаться нераспознанным, если отсутствует диабет, кожные изменения принимаются за несколько избыточную, но нормальную пигментацию, а увеличение печени объясняют различными причинами. Цитограмма пунктата печени приведена на рис. 199. Наряду с нормальными печеночными клетками многие гепатоциты в цито- плазме содержат много бурого или золотисто-бурого пигмента.
Глыбки пигмента нередко обнаруживается и внеклеточно. На препарате видно, что глыбки пигмента могут заполнять и купферовские клетки. При этом патологическом процессе встречаются и дегенеративно измененные клетки паренхимы печени (на рис.199 такая клетка видна). Рис. 200 представляет изолированную пораженную клетку печени при гемохроматозе. При дифференциальном диагнозе гемохроматоза (пигментного цирроза) следует иметь в виду те патологические процессы, при которых в печеночных купферовских клетках также откладывается гемосидерин. Гемосидероз наблюдается при сидеробластных ахрестических анемиях, гемолитических анемиях, частых гемотрансфузиях.
При учете даннььх клиники дифференциальная диагностика пе может вызывать затруднений. Возможна дифференциальная диагностика между гемохроматозом и меланомой, при которой меланин заполняет цитоплазму опухолевых клеток, легко отличимых от гепатоцитов. В отдельных случаях приходится разграничивать гемосидерин и желчный пигмент в клетках печени прн желтухах на почве цирроза. При необходимости проводят исследования на железо реакцией на берлинскую лазурь. Желчный пигмент и меланин железа не содержат.
ОПУХОЛИ П ЕЧ ЕН И Первое место по частоте поражения печени опухолями занимает метастатический рак. Рак любой локализации может давать метастазы в печень, но особенно часто их дает рак желудка. Нередки метастазы в печень из поджелудочной железы, пищевода, кишечника, яичников, легких, молочной железы и др. Первичный раковый узел может оставаться очень небольшим и даже диагностически недоступным, а печень оказывается почти полностью зазгятой опухолевым поражением. Первичный рак печени встречается значительно реже. Оп может исходить из эпителиальных клеток паренхимы. Это так называемые эпителиомы, или гепатомы (гепатоцеллюлярный рак). Первичный рак печени может исходить и из эпителия желчных путей (холапгиома, или холангиоцеллюлярпый рак). Гепатоме свойственно мультицентричпое развитие; она дает внутрипеченочные метастазы.
Опухолевые клетки при гепатоме редко сохраняют морфологические черты печеночного эпителия, чаще имеют ббльшую или меньшую морфологическую атипичность, и тогда отличить их от метастатического рака не удается. Рис. 201 демонстрирует первичный рак печени — гепатому, диагностированную по пунктату печени. Рис. 202 представляет пупктат метастатического подкожного узла у той же больной. При выраженном полиморфизме опухолевых клеток многие из них как в самой печени, так и в метастатическом узле сохраняют сходство с печеночными эпителиальными клетками. Однако крупные размеры, множество трех- и четырехъядерных клеток, известная атипичность некоторых клеток позволяют по цитологическим препаратам определить первичный рак печепн — гепатому. В данном наблюдении решающим фактором стало обнаружение в метастазе опухолевых клеток, сходных с печеночным эпителием.
На рис. 202 один из клеточных элементов гепатомы содержит желчный пигмент. Способность тепатомы сохранять желчеобразование в местах метастазирования имеет важное диагностическое значение при изучении цитологических и гистологических препаратов. На микрофотографиях (рис. 203) представлено то же наблюде- ние. Следует еще раз отметить большую редкость рака печени, настолько сохранившего черты печеночного эпителия. Как правило, опухолевые элементы рака в цитологических препаратах утрачивают сходство с нормальными эпителиальными клетками печени и тогда отличить первичный рак от метастатического очень трудно. В цитологнческих препаратах пунктата печени нельзя дифференцировать многообразие гистологических форм рака, в том числе холангиому (холангиоцеллюлярный рак), часто связанную с циррозом печени.
Диагностика метастатических раков печени основана на хорошо изучеш~ых морфологических признаках раковых клеток. Нх легко распознать среди нормальных печеночных клеток. Атипичность и полиморфизм, многоядерность, образование комплексов и группировок — вот те черты, на которых зиждется диагностика рака печени. Эти особенности свойственны как метастазам в печень рака любой локализации, так и первичному раку тогда, когда в результате опухолевой прогрессии у бластомных клеток полностью стирается сходство с исходными для рака эпителиальными клетками.
На рис. 204 приведен метастатический рак печени (за 12 лет до поступления в клинику женщина перенесла радикальную операцию по поводу рака правой молочной железы). Пунктат увеличенной плотной печени в мазках выявил комплексы атипичных клеток с резким полиморфизмом; крупные опухолевые клетки сочетались с более мелкими. Ядерно-цитоплазматическое отношение изменено в пользу ядер. Хроматиновая сеть ядер имеет грубые очертания, в некоторых ядрах есть сравнительно крупные ядрышки. Резко нарушена форма ядер. В данном поле зрения, кроме опухолевых, видны две печеночные клетки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
