М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Мы наблюдали эозинофилию при туберкулезных плевритах, при гемотораксе в результате ранений грудной клетки и при раке (при множественном метастазировании рака в легкие). Гнойные плевриты чаще связаньз с заболеваниями легких, обычно остроинфекционными, вызванными теми или иными гноеродными микроорганизмами; к ним можно отнести и травматические послераневые плевриты. Для правильного толкования цитограммы необходимо учитывать клиническую картину, а также макроскопический вид экссудата, полученного при пункции. Экссудат может отражать любую стадию перехода от серозного к гнойному.
Динамическое наблюдение за цитологическими изменениями экссудата имеет большое значение для определения терапевтических мероприятий. Просветление мутного экссудата с соответствующими сдвигами в цитологической картине под влиянием антибиотикотерапии свидетельствует о благоприятном течении заболевания.
По мере того,как экссудат из серозного становится мутным, в цитограмме заметно увеличивается число нейтрофилов. В начальной стадии воспалительного процесса распада нейтрофилов нет. Они биологически полноценные, активно выполняют фагоцитарную функцию. В них можно видеть включения микроорганизмов. Как и в периферической крови, в нейтрофилах отмечаются токсигенная зернистость, гиперсегментация ядра, палочкоядерный сдвиг и т. д. Когда экссудат становится отчетливо гнойным, нейтрофилы приобретают свойства отмирающих клеток. При благоприятном течении среди нейтрофилов все чаще можно встретить мезотелиальные клетки, моноциты, фагоциты; количество лимфоцитов увеличивается. Х и л е з н ы е э к с с у д а т ы .
При патологических процессах, влекущих за собой нарушения целости крупных лимфатических сосудов или грудного протока, излившаяся в плевральную полость лимфа придает высоту цвет молока. В одних случаях это хилоторакс, в других — хилезный экссудат, когда к патологическому процессу в плевре присоединяется излияние лимфы. Холестериновые плевриты — застарелые осумкованпые выпоты в плевральную ~или иную замкнутую) полость.
При пункции удается получить густую желтоватую жидкость. На стенках пробирки при стекании жидкости можно видеть мельчайшие блестки. При микроскопировании сухой системой эти блестки оказываются прозрачными ромбовидными пластинками холестерина; один из углов этой геометрической фигуры ступенеобразно надломлен (рис. 226). Эти же кристаллы можно видеть в кистах, гное. В безводных растворах образуются игольчатые кристаллы.
В застарелых выпотах, кроме холестериновых кристаллов, присутствуют жирно перерожденные клеточные элементы и клеточный распад. Отличительной чертой выпота невоспалительной природы и транссудата является преобладание в клеточном составе отторгнувшихся мезотелиальных клеток. ЦИТОГРАММА ПРИ НОВООБРАЗОВАНИЯХ ПЛЕВРЫ Мезот ел иомы и рак плевры. Злокачественные новообразования плевры встречаются редко.
Это либо первичные поражения плевры, либо рак легкого с распространением на плевру, либо метастазы. Если такое поражение плевры сопровождается выпотеванием экссудата, то среди клеток выпота можно обнаружить элементы опухоли. К первичным опухолям плевры относится мезотелиома (синонимы эндотелиома, целомический рак и др.). Кроме поражения плевры, мезотелиома наблюдается в брюшной и изредка в перикардиальной полости. Опухоль представляет большую редкость. Она растет одиночным, иногда крупным узлом или множеством мелких узлов.
Микроскопическая картина мезотелиомы очень разнообразна, но сходство с раком бесспорно. Клетки опухоли уплощенные, кубические, реже низкоцилиндрические, бывают как однообразными, так и очень полиморфными. Дифференциальная диагностика мезотелиомы и вторичного поражения плевры в результате рака какого-либо органа очень трудна даже при вскрытии. Цитологическая диагностика мезотелиомы по осадку экссудата не всегда проста. Затруднения возникают тогда, когда клетки опухоли, примешавшись к большому числу мезотелиальных клеток, оказываются трудно отличимыми от последних.
Диагностика облегчается, если среди богатого клеточного состава обнаруживается много атипичных полиморфных клеток. При этом можно видеть то одиночное, то групповое расположение крупных (40 — 50 мкм в диаметре) элементов опухоли, обычно с большим ядром. Большие вакуоли в цитоплазме нередко оттесняют ядро, а сама цитоплазма имеет вид узкого ободка. Такие клетки обозначаются как перстневидные. При учете клинических данных по цитоморфологической картине мезотелиому можно определить по сходству с мезотелиальными клетками.
Цитологическое заключение облегчается, если осадок содержит много клеток новообразования (см. рис. 225, в; 227) и элементы опухоли располагаются в виде розеток или железистых структур. Выпот в плевру может быть обусловлен и другими злокачественными новообразованиями. Плевральный экссудат при л и мфо с ар коме (в случаях распространения из средостения) может быть представлен одними лимфоподобными клетками. При обычном серозном плеврите также преобладают лимфоциты, но их немного и они сочетаются с другими клетками выпота, а при лимфо- саркоме обратит на себя внимание обилие лимфоцитов (лимфобластов).
Могут помочь морфологические и цитохимические признаки различных гематосарком. В редких случаях цитологическое изучение плеврального выпота может установить лимфогранул ематоз. Экссудативные плевриты, осложннвшие х р о н и ч е с к и е л е й к о з ы, отличаются тем, что повторяют картину периферической крови (лейкограмму). На рис. 225, г видна мелапома. Плевра поражена наряду с печенью. Опухоль первичной локализации на спине была ранее удалена. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НЕКОТОРЫХ МОРфОЛОГИЧЕСКИХ ФОРМ САРКОМ В разделе „Болезни крови" приведена морфологическая характеристика ряда опухолей, поражающих различные кости скелета.
При уточнении характера опухоли нередко возникают большие трудности. Для дифференциальной диагностики мы представляем некоторые варианты сарком, поражающих кости. Они могут быть первичными и вторичными и развиваются из собственно костной ткани и надкостницы, однако опухолевый процесс может быть метастатическим или распространяться на кость с соседних органов и тканей.
Описание морфологических форм сарком не претендует даже в минимальной степени на систематическое освещение опухолей костей и мягких тканей, которые исчисляются сотнями видов. Приведены иллюстрации некоторых наших наблюдений, в которых диагностические трудности устраняло цитологическое исследование пунктатов. Цитоморфологическим методам исследования не всегда доступны точные диагностические определения костных опухолей, опухолей соединительнотканной природы. В подобной ситуации приходится допускать чисто описательную морфологическую характеристику клеточного состава.
В частности, это относится к так называемым круглоклеточным и полиморфноклеточным саркомам, в прошлом признававшимися диагностическими определениями. В подобной ситуации следует прибегать к дополнительным исследованиям и прежде всего к использованию гистологического метода, учитывая, прн всех условиях, данные клиники. На рис, 228, а приведена саркома, морфологические признаки которой характеры для опухолей раннего периода развития соеди- ннтельной ткани. Они намоминают опухоли кроветворной системы.
Округлые очертания клеток в прошлом служили основанием для ее обозначения как круглоклеточной саркомы. Крупные клетки на описываемом рисунке отличаются нежной структурой ядер. Встречаются двухъядерные клетки. В средней части рисунка — многоядерный синцитий. Одна клетка в стадии митоза. Такая морфологическая картина отмечается при различных нозологических формах сарком. Фибросаркома. Эта злокачественная опухоль самой различной локализации развивается из волокнистой соединительной ткани, в частности, из надкостницы; отличается ипфильтративным ростом.
В цитологических препаратах она определяется по характерным морфологическим чертам клеточных элементов, напоминающих фнбробласты илн фиброциты. Рис. 228, б изображает фибросаркому. Клеточные элементы с овальньгми или вытянутой формы ядрами и удлиненной по полюсам клеток цитоплазмой. Встречаются двухъядерные клетки. На рис. 229, 230 приведены препараты дифференцированной и низкодиффере~щированной фибросаркомы. Д и ф ф е р е н ц и р ованная фиброс ар кома отличается обилием волокон и довольно стройным расположением удлиненных клеток, как ядер, так и волокнистых тяжей. При низкодифференцированной фибросаркоме отмечается обилие клеток, расположенных в беспорядке, преобладающих над волокнистой тканью.
Рнс. 231 представляет гистологический препарат, в прошлом описывавшийся как круглоклеточная саркома. Рис. 232, а изображает саркому с полнморфным клеточным составом. Как уже указывалось, условно ее называют полиморфноклеточной саркомой; опухоль отличается чертами, по которым легко определить ее соединнтельнотканную природу.
Рис. 232, б показывает гигантоклеточную опухоль (гигантома, остеокластома, остеобластокластома). Она развивается как солитарная опухоль, поражая самые различные кости скелета, часто дистальные концы трубчатых костей. Ее развитие связано со спонгиозной костной тканью. Растет медленно, может достигать больших размеров. Многие годы остается доброкачественной. Гигантоклеточная опухоль легко доступна для пункции. Цито- морфологические признаки без труда определяют природу опухолевого образования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
