М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Заливки парафином, приготовление тонких срезов, элективная окраска обеспечивают успешное изучение гистологических препаратов. То же следует сказать о цитологических препаратах: они должны готовиться с большой тщательностью, быть хорошо окрашенными. В одних случаях гистоморфологическая картина решает диагностическую задачу, в других цитологические исследования служат важным подспорьем или даже основным моментом в раскры- тии изменений в лимфатических узлах. Методы гистологического и цитоморфологического исследования не исключают, а дополняют друг друга. ЦИТОГРАММА ПУНКТАТА НОРМАЛЬНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА В нормальном лимфатическом узле лимфоциты и пролимфоцнты преобладают (95-98 %). Лимфоциты из пунктатов, не разбавленных кровью, как правило, имеют не округлые, а неровные очертания, вследствие тесного прнлегания друг к другу.
В цитограмме лимфатического узла нетрудно отличить лимфоциты (малые лимфоциты) от пролимфоцитов, имеющих несколько ббльшие размеры, более светлую окраску и менее компактные ядра с рыхлой структурой хроматина. Соотношение лимфоцитов и пролимфоцитов очень различно. Лимфоциты в разные периоды имеют неодинаковую функциональную активность. Это обусловливает вариации соотношений между клетками лимфатического ряда.
Встречаются плазматические клетки — конечная стадия развития В-лимфоцитов под влиянием антигенного воздействия. В лимфатических узлах есть клетки нелимфатического происхождения: тучные клетки, макрофаги, липофаги. На рис. 141 изображен клеточный состав нормального лимфатического узла. Среди лимфоцитов с грубоглыбчатой структурой ядра встречаются пролимфоциты, хроматин в их ядрах более расплывчатый, в них можно видеть ядрышки, окрашенные в розовый цвет.
В поле зрения видны две „бластные" клетки. Нежная структура ядра с одним ядрышком, голубая цитоплазма с перинуклеарной зоной просветления позволяют (в данной ситуации) отнести их к лимфобластам нормального лимфопоэза. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПАТОЛОГИИ Клиническая практика показала ценность цитоморфологического исследования пунктатов лимфатического узла наряду с изучением костного мозга. В одних случаях пункция увеличенного лимфатического узла позволяет определить небольшие количественные и качественные сдвиги в лимфоцитограмме, в других — обнаружить чуждые нормальному лимфатическому узлу клеточньзе образования.
Пункция всегда играет важную роль, исключая или 72 ГЕМАТОСАРКОМЫ РЕАКТИВНЫЕ АИМфАДЕНИТЫ подтверждая тот или иной патологический процесс. Находка в пунктате специфических элементов (гига)ггские клетки Лангханса, гигантские клетки при лимфогранулематозе и др.) позволяет определить характер патологического процесса и без дополнительных клинических исследований.
Однако клинику надо учитывать во всех ситуациях. Присутствие в цитологических препаратах специфических клеточных элементов интерпретируется по-разному в зависимости от клинической картины. Необходимо остановиться на описании тех клеток, которые обязательны при реактивных лимфаденитах и в прошлом описывались как „ретикулярные клетки". Эти клеточные элементы достигают 15-16 мкм в диаметре. Их ядра крупные, нежносетчатой структуры, иногда с ядрышками. Цитоплазма окрашивается в различные базофильные тона, иногда интенсивно базофильна.
Прежде их относили к элементам ретикулярпой стромы или эндотелия синусов, теперь рассматривают как им мул областы. Большую морфологическую изменчивость описываемых иммунобластов можно объяснить воздействием иммунологических стимуляторов. Цитоморфологическая картина препаратов, полученных в результате бласттрансформации лимфоцитов в культуре при стимуляции ФГА, показывает сходство (рис. 142) с пунктатами лимфатических узлов при реактивных лимфаденитах и, в частности, при инфекционном мононуклеозе. Теперь нетрудно объяснить этими представлениями изменения в лимфатических узлах при воздействии инфекционных, инфекционно-вирусньгх агентов и других неспецифических раздражителей.
Так, при первой стадии острого лимфадепита, еще до миграции нейтрофилов в лимфатический узел, среди клеток лимфатического ряда появляется огромное число „бластных" элементов; при инфекционном мононукл е о з е иммунобласты следует также отпести к трансформированным лимфоцитам (рис.143). То же отмечается и при многих реактивных регионарных лимфаденитах, атом числе при болезни кошачьей царапины вне фазы нагноения и др. Своеобразной морфологической формой реактивного лимфаденита является мак рофагальный катар синусов. В результате вирусной или микробной инфекции, иногда опухолевого процесса в синусах регионарных лимфатических узлов развивается инфильтрация макрофагами.
На рис. 144 представлена картина лимфатического узла при реактивном лимфадените. Кроме множества клеток лимфатического ряда, здесь сравнительно много „бласттрансформированных" крупных клеток — иммунобластов. Их ядра нежнопетлистой структуры; в некоторых ядрах видны нуклеолы. Цитоплазма выраженно базафильная. В препарате — крупный макрофаг, в цитоплазме которого фагированы остатки клеточных образований, две плазматические клетки, присутствие которых позволяет другую крупную клетку считать плазмобластом по резко выраженной базофилии цитоплазмы; тучная клетка.
В современной гематологии внекостномозговые опухоли из кроветворных бластных клеток называют гематосаркомами — термином в известном смысле собирательным. В цитохимических, а также иммунологических и прочих исследованиях установлено, что исходными для гематосарком могут быть опухоли не только лимфатического ростка, но и миелобластного, монобластного и др.
Понятие „ретикулосаркома" в настоящее время пересмотрено; в большинстве наблюдений речь идет об опухоли из клеток лимфоидного типа. Существует множество классификаций внекостномозговых опухолей кроветворной и лимфоидной ткани, основанных на гистогенетических, иммунологических особенностях, степени зрелости клеток, характере роста опухоли и т.д. В 1976 г. ВОЗ была предложена гистологическая и цитологическая классификация с использованием общепринятых терминов, соответствующих применяемым в отношении лейкозов.
Приводим эту классификацию. Она предполагает достаточно всестороннее изучение клеток современными методами. А. Лимфосаркомы. 1. Лимфосаркома иодуляриая. 2. Лимфосаркома дифФузная: а) лимфоцитарная; б) лимфоплазмоцитарпая; в) пролимфоцитарцая; т) лимфобластиая, д) иммуиобластпая: е) опухоль Беркитта. Б.Грибовидный микоз.
В. Плазмоцитома. Г. Ретикулосаркома Д. Неклассифицируемые злокачественные лимфомы Не все авторы согласны называть лимфосаркомой опухоль, представленную „зрелыми" лимфоидными клетками, а также выде- 74 75 лять иммунобластный вариант в связи с высокой изменчивостью лимфоидных элементов. Тем не менее терминологическое единообразие помогает диагностической идентификации опухолей, особенно если учесть различие в прогнозе у больных с разными типами лимфомы. При биопсиях, связанных с подозрением на внекостномозговую опухоль из кроветворных бластных клеток, обязательно приготавливают отпечатки и мазки, в которых природа гематосаркомы определяется по морфологнческим и цитохимнческим признакам. Этн особенности при всех формах гематосарком можно видеть на рис.
39, 40. (См. также раздел цитохимнческих исследований при лейкозах). На рис. 145, 146, 147 представлены гематосаркомы с различными цитоморфологическими признаками. Размеры клеток, напоминающих лимфоциты лимфатического узла, достигают 8 — 12 мкм. Однако только некоторые из них имеют грубоглыбчатую структуру, большинство отличается мелкосетчатым рисунком хроматиновых нитей. В данных наблюдениях нетрудно определить лимфобластную лимфос арко му (см. рис. 146) и мел кокле точный (пролимфоцитарный) вариант лимфосаркомы (см. рис. 146, 147).
На рис. 148 представлен морфологический вариант гематосаркомы, в прошлом трактовавшийся как ретикулосаркома. Опухолевые клетки крупные, достигают 18-20 мкм. Ядра нежной структуры, хроматиновые нити образуют правильную равномерную сеть, многие ядра содержат 1-2 ядрышка. Встречаются двуядерные клетки. Базофильная цнтоплазма сравнительно широкая (макролимфобластная лимфосаркома). На рис. 149, а дана микрофотография с теми же морфологическими чертами; гистологическая картина того же наблюдения приведена на рис.
149, б. Рнс. 150 представляет гистологический препарат фолликулярной лимфомы (болезнь Брилля-Симмерса). Решающее значение в диагностике этого варианта лимфосаркомы имеет гистологический метод исследования. Необычный по морфологическим признакам вариант гематосаркомы изображен на рис. 151. На основании цнтохимического исследования по положительной реакции на неспецнфическую эстеразу, а-нафтилэстеразу, полностью подавляемую фторидом натрия, диагностирована монобластная саркома (ретикулосаркома). Рис. 152 представляет гистологическую картину того же наблюдения.
На рис. 153 и 154 сопоставлены микрофотография и зарисовка одного и того же поля зрения пунктата гематосаркомы (соответствует макролимфобластной лимфосаркоме). Полиморфные бластные клетки на рис. 155 получены нз опухоли на бедре вблизи паховой области у больного в развернутой стадии хронического миелолейкоза. Опухоль была определена как хлорома. Рис. 155 демонстрирует морфологическую разновидность гематосаркомы — миелобластную саркому. Необходимо подчеркнуть обязательность гистологического и цитологического исследования для этого типа опухолей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
