М.Г. Абрамов - Гематологический атлас (1135302), страница 19
Текст из файла (страница 19)
д, Пункция или биопсия доступного узла облегчает диагностику. Как и при туберкулезе, находят элементы гранулемы — эпителиоидные и гигантские клетки Лангханса (рис. 172, а, б). При саркоидозе творожистый распад не наблюдается; при окраске по Футу в гистологических препаратах выявляется ретикулярная сеть. Метастазы рака в лимфатический узел Метастаз рака в лимфатический узел может быть единственным признаком опухоли любой локализации или дополнительным симптомом в сложном клиническом симптомокомплексе рака. Студентка 22 зет обратила внимание на увеличенный лимфатический узел у себя нац правой ключицей. Врач не придал атому значения и разрешил ей выехать на производственную практику. Через 2 мес при повторном осмотре была назначена физиотерапия (?).
В связи с ростом узла больная была направлена на консультацию. Пункция выявила метастаз рака. Прн тщательном клиническом обследовании выявлена первичнав локализация рака в щитовидной железе. Субтотаяьная резекция щитовидной железы привела к полному выздоровлению. Гистопогическое заключение: аденокарцииома. Больная прослежена в течение 7 яет. Частота метастазов рака в регионарные лимфатические узлы общеизвестна. По мере роста метастаз постепенно вытесняет всю нормальную ткань лимфатического узла, остается лишь малое количество лимфоидных элементов.
В мазках из пунктата таких лимфатических узлов, как правило, раковые клетки расположены в виде групп и комплексов и редко бывают разрозненными. По морфологическим особенностям этих клеточных образований нетрудно установить их опухолевую природу. Немаловажным признаком является то, что эти клеточные скопления чужды лимфатическому узлу. Элементы нормального лимфатического узла вытесняются чуждыми клетками, атипичность и полиморфность которых в большинстве случаев указывают на их природу. В некоторых случаях метастаз раковой опухоли имеет цитоморфологическую близость с исходными тканями, что позволяет установить ее источник.
Например, раковая опухоль, исходящая нз многослойного плоского эпителия, может содержать такие же плоские клетки; бронхогенный рак иногда дает в метастазах комплексы цилиндроклеточных образований, г.е, копирует орган, выстланный цилиндрическим эпителием.
Конечно, и при этих формах опухолей из зрелых клеток есть все признаки клеточного атипизма (уродливые формы клеток и их ядер, различные размеры клеток и т.д.). Можно привести и другие примеры. Так, своеобразной опухолью является м етастазирующая аденома щитовидной железы. В метастазах, в том числе и в лимфатические узлы, обнаруживаются клеточные образования с характерными чертами тканевых элементов щитовидной железы. В метастазах дифференцированной опухоли — меланомы (и в первичной опухоли) клеточные элементы демонстрируют крайнюю степень нарушения дифференцировки.
Однако решающим признаком для установления природы данного злокачественного новообразования остается пигментное включение — меланин. Остановимся на морфологической изменчивости опухолевых клеток. Как уже указывалось, обычно при метастазировании рак повторяет морфологические особенности первичной опухоли.
Однако он может приобрести новые биологические и морфологические черты в виде еще большего нару1пения дифференцировки. Опухолевый процесс часто приобретает и новые свойства — более агрессивный рост, большую злокачественность. Так, обширное метастазирование по органам бывает при раке легкого, когда первичная опухоль не склонна к агрессивному росту и может оставаться размером с горошину. Многообразие морфологических вариантов рака должно рассматриваться как одно из частных проявлений опухолевой прогрессии, объясняющей нарастание малигнизации. На рис. 173 показана цитограмма пунктата лимфатического узла на шее слева.
По клиническим признакам заболевание тракто- валось как язва желудка, подтвержденная рентгенологическим исследованием. Пункция небольшого лимфатического узла подтвердила возникшее затем подозрение, выявив метастаз рака. В цитограмме пунктата лимфатического узла определены лимфоидные элементы в небольшом количестве. Ткань лимфатического узла в значительной мере вытеснена чуждыми клеточными образованиями.
Эти клеточные скопления характеризуются атипичностью, ярко выраженным полнморфизмом: одни клетки сравнительно небольшие, другие достигают гигантских размеров. Ядерноцитоплазматическое отношение изменено в пользу крупных ядер, в некоторых из них можно видеть большие ядрышки. Встречаются клетки дву-четырехъядерные и клетки с большим числом ядер.
Некоторые клетки с дегенеративными изменениями (вакуолизация цитоплазмы и ядер). На рис. 174 — раковые клетки с чертами уплощенного эпителия. На рис.175 изображена мелкоклеточная форма рака в пунктате лимфатического узла над правой ключицей. Больная лечилась в туберкулезном стационаре по поводу не поддающегося терапии диссеминированного туберкулеза легких. Диагностическая пункция лимфатического узла позволила исправить ошибочный клинический диагноз: у больной оказалась диссеминированная карцинома легких. Метастазы меааномы Кожа, пигментные оболочки глаза, слизистые оболочки, мягкие оболочки мозга — вот те ткани, в которых происходит злокачественное перерождение клеточных элементов (меланоцитов, меланобластов), вырабатывающих пигмент.
Более редкой первичной локализацией считают надпочечники, желчный пузырь, печень. Пигментные опухоли — меланомы — бывают серого, бурого или черного цвета. Продукцию меланина связывают со степенью зрелости опухолевых клеток. Менее дифференцированные опухолевые клетки вырабатывают меньше пигмента. Следует помнить о беспигментных меланомах, состоящих из незрелых бластных клеток.
При гистологическом исследовании морфологические формы меланомы разнообразны. Это можно объяснить общими законами развития опухоли, связанными с различной степенью анаплазии и опухолевой прогрессии. На этом основании вьщеляют меланомы, напоминающие полнморфноклеточную саркому, и меланомы, при которых при скудной строме клеточные элементы морфологически напоминают карциному. При значительном разрастании стромы опухоль обозначают как фибромеланосаркому.
аз ХРОНИЧЕСКИЙ ДИМФОГтЕЙКОЗ Цитоморфологическая картина меланомы имеет ряд особенностей. В пунктате лимфатического узла (или любого другого органа при метастазах меланомы) нормальные клеточные элементы замещены атипичными опухолевыми. Пигмент обычно располагается в опухолевых клетках, но если его много, то и внеклеточно. Когда опухоль содержит мало меланина, пигмент можно видеть только в некоторых опухолевых клетках. Рис. 176 изображает метастаз меланомы в лимфатический узел. Принадлежность пунктата лимфатическому узлу можно определить по лимфоцитам, сохранившимся в малом количестве. Большая часть клеточных элементов имеет черты опухолевых.
Неопластическая природа клеточных элементов определяется цо нежной структуре ядер, содержащих 1-3 ядрышка. Цитоплазма нежнобазофильная, ядерно-цитоплазматическое отношение изменено в пользу ядра. Выражен полиморфизм в виде большой разницы между малыми и крупными опухолевыми клетками, отмечается многоядерность (от 2 до 4 ядер). Наконец, многие из этих клеток содержат черно-бурый пигмент в виде мелких и крупных чернильных капель. цитологнческий препарат был получен из увеличенного лимфатического узла паховой области у больной, находившейся в хирургической клинике по поводу нагпонвшейся язвы у правой наружной лодыжки. Болезненны и и увеличенный лимфатический узел создавал впечатление регнонарного острого лимфаденита. Пункция выявила меланому.
Позже выяснили, что у больной была потертость на месте родимого пятна (по-видимому, превратившегося в меланому) с послелуюшим образованием гнойной раны. ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ Изучение морфологического состава селезенки при патологии продолжает играть большую роль, а при некоторых заболеваниях пункция имеет решающее значение для диагностики. Достаточно указать па болезнь Гоше, изолированную селезеночную форму лимфогранулематоза и другие формы злокачественных лимфом и т.д.
ЦИТОГРАММА НОРМАЛЬНОЙ СЕЛЕЗЕНКИ Цитограмма нормальной селезенки напоминает пунктат лимфатического узла. Как и в лимфатических узлах, основную массу составляют лимфоидные элементы, в нормальной селезенке их 60-85 ум Как и в лимфатических узлах, в цитограмме селезенки следует отметить тучные клетки, макрофаги и липофаги, плазматические клетки, клетки серозного покрова селезенки, а также соединительнотканньге элементы. Далее следует группа клеток костномозгового кроветворения: миелоциты, метамиелоциты, нормоциты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
