Диссертация (1099858), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Данная модель имеет серьезноеотличие от предыдущей – в ней рассматривается принципиальная способностьпациента самостоятельно принимать решения в сфере медицинской помощи или,по меньшей мере, быть максимально активными в данной сфере.Традиционно выделяют четыре основных модели, описывающие контекствзаимоотношений врача и пациента. Изначально представленные в работеРоберта Ветча (Veatch, 1972) и затем переработанные Эзекил и Линдой Эмануэль(Emanuel, Emanuel,1992) они включают в себя: 1)инженерную модель – врачявляется проводником объективной информации о возможностях и приоритетахбез учета потребностей или предпочтений конкретного больного (больнойрассматривается как сломанный механизм, требующий починки, а врач – кактехнический эксперт), 2)патерналистская модель, более похожая на отношениясвященника и прихожанина (или наставника и подопечного) – межличностныеотношения выражены сильнее, однако решение остается за медицинским31работником; 3) коллегиальная модель похожа на отношения друзей илиприятелей, решение принимается совместно, и, наконец, 4) контрактная модель,напоминающая деловые отношения, где каждая из сторон стремится добитьсямаксимальной выгоды и удовлетворяющего обоих результата.
Врач в такомслучае играет роль консультанта или советника.Существенную роль в изменении системы отношений между медицинскимспециалистом и пациентом играет доступность медицинской информации в сетиинтернет. Развитие интернета привело к тому, что медицинский специалист насегодняшний день далеко не всегда является главным или основным источникомо методах лечения и профилактики. Пациенты становятся «активнымипотребителями» информации о здоровье и зачастую на основе полученнойинформации сами планируют план собственного лечения или профилактическихпроцедур (McMullan, 2006). Модель отношений между пациентом и медицинскимперсоналом в данном случае может быть описана как информированноепотребление или информированная покупка тех или иныхуслуг,чтопсихологически, безусловно, отличается от традиционной модели отношенийврача и пациента (Wald, 2007).Современное законодательство в сфере оказания медицинской помощифактически поддерживает отход от сугубо патерналистской модели принятиямедицинских решений: для большинства медицинских манипуляций, в том числев отношении вакцинации, требуется получение информированного согласияпациента или его законных представителей, которое тот/те совершает наосновании «предоставленной медицинским работником в доступной формеполной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанномс ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о егопоследствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинскойпомощи» (Федеральный закон…, 2011).
Таким образом, пациент, дажеориентирован на сугубо патерналистскую модель получения медицинскойпомощи, тем не менее, вынужден принимать самостоятельное решениеотносительно согласия или не согласия с предложенным планом медицинского32вмешательства, разделяя ответственность за него. В данном случае значительнуюроль в принятии решения могут играть имеющиеся у человека обыденныепредставления о том или ином заболевании или медицинском вмешательстве,активно изучаемые в современной российской и зарубежной науке (Тхостов,Нелюбина, 2009; Емельянова, Дробышева, 2012; Тхостов, Нелюбина, 2012;Емельянова, 2016;;; keung Tsang, Hui 2016).Экспертынеоднозначнооцениваютданноеизменениепаттернавзаимоотношений. Для одних людей возможность активно участвовать всобственном лечении может быть крайне привлекательной, в то время как длядругих даже частичное принятие ответственности за медицинские решения можетпредставлять серьезную сложность (Glanz, 2008).Интересны попытки определить критерии «хорошего» медицинскогорешения.
Рональд Эпштейн и Ричард Стрит (Epstein, Street, 2007) выделиличетыре потенциально важных характеристики успешного медицинского решения:1) пациент и медицинский работник оба согласны с предложенной альтернативой;2) они удовлетворены степенью их участия в процессе принятия решения; 3)решение совпадает как с ценностями пациента, так и с наилучшей клиническойпрактикой; и, наконец, 4) принятое решение возможно воплотить в жизнь. Какможно заметить, три из четырех выделенных критериев являются сугубо или взначительной степени немедицинскими, а психологическими.Таким образом, научная литература в отношении принятия решения в паре«врач-пациент» не только крайне обширна, но и имеет значительнуютеоретическуюподоплеку.систематических иВкритическихтожевремялитературныхрезультатыпроведенныхобзоров показывают, чтоисследования в сфере принятия медицинских решений относительно третьих лицв большей степени носят описательный характер и редко базируются на какойлибо теоретической модели (Beresford, Sloper, 2008).Значительная часть исследований такого рода либо фокусируются напринятии решения за тех, кто в силу физического или психического состояния33лишен возможности принимать решения самостоятельно (опекун за опекаемого).В таком случае часто предметом исследования является соответствие того,какими опекун видит предпочтения в медицинском лечении опекаемого и того,каковы они на самом деле.
Систематический обзор подобных исследованийпоказал, что как минимум в каждом третьем случае опекун имеет некорректныепредставления о желаниях своего подопечного (Shalowitz, 2006).Вторым направлением исследований является именно принятие решений вотношении здоровья и медицинской помощи несовершеннолетних детей.Возвращаясь к вопросу о риске и неопределенности в контексте принятиярешений, следует отметить, что некоторыми авторами [например, Корнилова,2005] родительство в целом характеризуется как деятельность, связанная сриском, поскольку невозможно в полной мере предсказать отдаленныепоследствия тех или иных воспитательных действий или действий по уходу.
Вработе Брайони Бересфорд с коллегами (Beresford, Sloper, 2008) приводится обзорэмпирических исследований принятия родителями медицинских решений вотношении своих детей. Большинство из них фокусируются на леченииконкретных заболеваний (раковые, сердечно-сосудистые), либо отдельныхмедицинскихвмешательств(например,определенныхвидовхирургии),существенно реже – вопросов вакцинации. Эмпирические результаты данногонаправления исследований могут быть обобщены следующим образом. Вопервых, для данного типа принятия решений характерна высокая эмоциональнаянагруженность, в том числе депрессия, антиципируемое сожаление о сделанномрешении и чувство ответственности за возможные негативные последствияпринятого решения. В некоторых случаях родители беспокоились о том, что ихребенок в дальнейшем будет критиковать принятое ими решение.
Во-вторых, вряде случаев решение принималось на основании ответственности не только заребенка, но и за семью в целом – родители оценивали риски и выгоды отимеющихся альтернатив как затрагивающие непосредственно ребенка, такзатрагивающие интересы других членов семьи (эмоциональные, временные,ресурсные и пр.). Третьим фактором принятия решений являлось мнение самого34ребенка – начиная с вхождения ребенка в младший школьный возраст, вотношении многих медицинских вопросов родители склонны учитыватьвыказываемые ребенком предпочтения. Важную роль в процессе принятиярешений играют особенности получаемой информации о том или иноммедицинском вмешательстве и процедурные особенности принятия решений.
Так,ряд эмпирических исследований показал, что при принятии решения полученнаяот медиков информация играет безусловно важную, но не ключевую роль.Родители также используют информацию из иных, не всегда компетентныхисточников, а также опираются на собственные эмоциональные реакции и, внекоторых случаях веру в сверхъестественные силы (религиозные убеждения илифатализм).Важнуюрольвпринятииданныхрешенийтакжеиграетвероятностный характер последствий вмешательства, давление со стороны другихлюдей (врачей или родственников), а также недостаток времени для принятиярешения. Непосредственно вовлеченность родственников в процесс принятиямедицинских решений, ее степень и форма редко становились специальнымпредметом эмпирических исследований. Однако данные различных исследованийпринятия решения в парах показывает, что данный тип решения характеризуетсяважной особенностью.
Помимо цели выбора наилучшей возможной альтернативыв данной ситуации важную роль играет и другая имплицитная цель - сохранениямежличностных отношений (Kirchler, 2001).Следует отметить, что не выделенныефеномены могут иметь непосредственное отношение к вопросу вакцинации детей.Данный тип решения, по-видимому, будет иметь свои особенности, во-первых, всвязи с превентивным, а не лечебным характером вмешательства и, во-вторых, всвязи с тем, что планово основной объем иммунизации осуществляется вбольшинстве случаев в отношении детей младшего возраста (до 3-х лет).351.2.
Возможности использования теорий поведения в сфере здоровьядля изучения феномена принятия решения о вакцинации1.2.1. Общетеоретический контекст изучения поведения в сферездоровьяПрактическидовторойполовиныдвадцатогостолетияосновнойобъяснительной моделью заболевания на индивидуальном и групповом уровнеслужилабиомедицинскаямодель.Ееключевойособенностьюявляласьконцентрация на неких «поломках» внутри организма, преимущественновызванных некоторыми внешними (физическое или химическое воздействие,инфекционный агент) воздействиями. Устранение «поломки» или нейтрализациявоздействия согласно данной модели должно приводить к выздоровлению.Однако кризис данной модели стал наиболее очевидным с изменениемэпидемиологического паттерна.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
