Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 7

Для мобилизации использовали как прямые эндоскопические зажим,- 44 -диссектор и ножницы, так и изогнутые инструменты в различныхкомбинациях.Брыжейку отростка пересекали диссектором в режиме монополярнойкоагуляции. Принципиальным моментом при ОТЛАЭ являлось полноеотсечение брыжейки ЧО при еѐ воспалительной инфильтрации, так какудаление ЧО вместе с брыжейкой легко осуществляется через канал порта Xcone или вместе с портом SILS в конце операции.На основание отростка накладывали две эндопетли Редера. Приналичии выпота осуществляли санацию брюшной полости. Рану ушивалипослойно, используя внутрикожный шов. В основной группе дренированиебрюшной полости нами не выполнялось ни в одном случае. В контрольнойгруппе дренирование потребовалось у одной пациентки с гангренознымаппендицитом,распространѐннымперитонитом,послевыполнениялапароскопически-ассистированной аппендэктомии (единственный случайконверсии при ОТЛАЭ).3.1.2 Минилапароскопическая аппендэктомияМиниЛАЭ выполнялось под наркозом с использыванием стандартнойлапароскопической стойки и набора миниинструментария (таблица с IIглавы).

Стилетом для введения троакара является игла Вереша. Рабочая частьинструментов не превышает 4-5 мм. в длину, инструменты изготовлены изнержавеющей стали. Особенностью данных инструментов следует считатьуменьшенную рабочую площадь браншей, повышенную гибкость иотсутствие изолирующего покрытия. Поэтому, при выполнении миниЛАЭ,над лоном по средней линии устанавливался 10мм. троакар для введенияэлектрокоагулирующих инструментов, и извлечения удаленных органов.Таким образом, при миниЛАЭ использовали 2мм троакар и лапароскоп,установленный над пупком, 2мм. троакар и рабочий зажим для тракции безвозможности коагулирования, установленный в правом подреберье, 10 мм.- 45 -троакарнадлономдлярабочегоинструментасвозможностьюэлектрокоагуляции и извлечения органа.При работе с минилапароскопическим набором в сравнении состандартными лапароскопическими инструментами выявлены следующиеособенности: значительное ограничение поля зрения и затруднениеориентирования в брюшной полости; трудности захвата органов из-занебольшойплощадирабочейповерхности;повышеннаягибкостьинструмента от троакара до рукоятки (рис.7), что непосредственно зависит оттолщины передней брюшной стенки.Рисунок 7.

Повышеннаягибкость 2мм. лапароскопаДля объективизации восприятия изображения, передаваемого через2мм. лапароскоп, оценки возможных отклонений видеоизображения истепени искажения мы учитывали следующие технических особенности ипараметры 2 и 10-мм оптики, представленные в таблице 11. За отправнуюточку взяты наилучшие показатели 10-мм лапароскопа.Наибольшая степень искажения, освещения и в меньшей степеницветопередачи определяется у 2 мм лапароскопа. Представленная картина(рис.

8) даѐт возможность субъективной оценки вероятности полученияложных визуальных данных.- 46 -Таблица 11Сравнительная таблица качества передачи изображения на разныхрасстояниях от объектаПараметрыЦветопередачаОсвещенностьКонтрастностьИскаженияДиаметрДистанция10 мм2 мм10 см++++++++5 см+++++++10 см++++++5 см+++++++10 см++++++++5 см+++++++10 см+++++5 см++++++Рисунок 8.

Обзорность лапароскопов 10мм., и 2мм.- 47 -Представленные скриншоты (рис 8) дают представление об обзорностиоптики на расстоянии 10 см. 10мм лапароскоп охватывает 41 поле зрения,2мм – 9.Небольшая обзорность минилапаросокпа и узкое рабочее пространствовбрюшнойполостипозволилиуменьшатьцифрыпневмокарбоксиперитонеума до 10 мм.рт.ст..Учитываяповрежденияповышеннаягибкостьинструментов,ихинструмента,вводилиповоотношениюизбежаниекправойподвздошной области не перпендикулярно, а под углом к передней брюшнойстенке с учетом предполагаемой экспозиции.МобилизациябрыжеечкиЧОосуществлялосьприпомощимонополярной коагуляции 5мм. инструментом через 10 мм.

троакар,установленный над лоном. Культя ЧО обрабатывалась классическимлигатурным способом, петля Редера вводилась в брюшную полость через10мм. троакар. Иссеченный аппендикс извлекался также через 10мм. троакар,в 12 случаях (40%) в контейнере.3.2 Технические особенности и анализ различных вариантовмобилизации червеобразного отростка.3.2.1 Монополярная коагуляция. Монополярная диатермокоагуляцияосуществляласьэндоножницамипутѐмилипарциальногоэндодиссекторомпопересечениязонебрыжеечкикоагуляции.Однаковыполнение этого этапа требовало чрезвычайной осторожности из-заопасности термического повреждения прилежащих органов, при которойзона термодеструкции значительно превосходит по своим размерам площадькоагулирущей поверхности рабочего инструмента. В связи с этим проводяпересечение брыжеечки червеобразного отростка в монополярном режимесоблюдали следующие правила:1.Для усиления коагулирующего эффекта с одновременнойминимизацией термотравмы брыжейки, пересекали последнюю на уровне- 48 -мельчайшихветвейаппендикулярнойартерии,т.е.вместенепосредственного перехода брыжейки в стенку червеобразного отростка(рис.9).2.Попеременно использовали режимы ―коагуляция-резание‖, снаименьшей силой тока (40 Вт), добиваясь тем самым тщательного гемостазаи сокращая вероятность термической травмы окружающих тканей.3.Мобилизацию проводили малыми порциями по 3-5 мм, шаг зашагом пересекая брыжейку.4.видимыхПри визуализации ствола аппендикулярной артерии или еѐветвейпроизводилиихпредварительнуюкоагуляциюспоследующим пересечением в режиме ―Резание‖ по зоне коагуляции.5.Особенную осторожность соблюдали при работе у основаниячервеобразногоотростка,гдеиспользовалиисключительнорежим―Коагуляция‖ короткими импульсами не более 1 секунды.

Для достижения вэтой ситуации желаемого гемостатического эффекта предварительно в―холодном‖ режиме производили мобилизацию всех остающихся сосудистыхи бессосудистых структур в непосредственной близи от основания отростка икупола слепой кишки, отводили их от стенки кишки и только после этоговыполняли коагуляцию «по требованию» при наличии кровоточащихучастков (рис.10).Рисунок9.ПересечениеРисунок 10.

Коагуляция брыжейки ЧОбрыжеечки вдоль ЧО, на уровнепри отведении в непосредственноймельких ветвейблизи от купола слепой кишки- 49 -3.2.2 Особенности мобилизации с использованием биполярнойкоагуляции с одномоментным пересечением тканей острым способом.Технологияпосутипредставляетсобойбиполярнуюкоагуляцию:высокочастотный переменный ток (470 кГц), напряжением максимум 120В,силой 4А и мощностью макс. 150 Вт.

Ток подается циклами (пакетами), приокончании цикла энергия не подается (идет остывание ткани), но при этомбранши инструмента механически сдавливают ткани. Циклы подачиэлектротока чередуются с паузами до момента белковой денатурации иколлагенизации, затем раздается сигнал завершения. Весь процесс, всреднем, занимает 5 сек.

Ткани, помещенные между бранш инструмента (до5 см) - коагулируются, затем остается их только пересечь. Для пересечениятканей без извлечения инструмента использовали 10 мм насадку совстроенным ножом Liga Sure Atlas. При этой процедуре анатомическаяструктурацеликомрасполагаетсямеждубраншамиинструментаикоагулируется на всю глубину, без распространения эффекта на окружающиеткани.Применение аппарата Liga Sure Atlas позволяло значительно ускоритьмобилизацию отростка, особенно приинфильтрированнойбрыжейкеотростка. Достоинствами метода являются быстрота рассечения тканей инадѐжный гемостаз, а так же крайне низкая вероятность контактного ожогаокружающих тканей. Однако в 32% случаев требовалась дополнительноепрецизионное рассечение брыжеечки у основания червеобразного отросткапри помощи монополярных инструментов.Применениеданногоприборабылоограниченоприсложныхаппендэктомиях, где требовалась прецизионная мобилизация, что трудноосуществимокрупнымибраншамиаппарата.Впонятиесложныеаппендэктомии мы включили следующие изменения, выявленные на до- илиинтраоперационном этапе:- 50 -гангренозные и перфоративные аппендициты, сопровождающиесядиффузным перитонитом, требующим тщательной санации брюшнойполости,спаечный процесс в брюшной полости, требующий адгезиолизиса,грубые, деформирующие рубцовые изменения на передней брюшнойстенке, при которых выполняется открытая лапароскопия,атипичное расположение червеобразного отростка, которое требуетдополнительных манипуляций для выведения его из забрюшинного,ретроцекального пространства,случаи, требующие погружения культи червеобразного отростка винтракорпоральный кисетный шов.Среднее время операции с применением Liga Sure Atlas составило37±12,5 минут.3.2.3 Мобилизация с использованием ультразвукового скальпеля.Ультразвуковая коагуляция и резание тканей.Эффект ультразвукового воздействия по качеству приближается ктаковому при электрохирургическом способе, что делает такой приборнезаменимым при наличии прямых противопоказаний к использованиюмонополярной коагуляции (например искусственный водитель ритма).Ультразвуковое воздействие, обладает рядом неоспоримых преимуществперед электрохирургией: во время коагуляции и резания нет дыма и ватмосферу операционной полости не выделяются вредные продукты горения.Пар, который образуется при коагуляции, не требует эвакуации, посколькуоседает самопроизвольно за короткое время.

Диаметр сосудов, которыеможно закрыть при помощи ультразвукового воздействия достигает 3мм, чтопозволяет с большой уверенностью пересечь ствол аппендикулярнойартерии, без привлечения дополнительных кровоостанавливающих средств.- 51 -Кроме того, ультразвуковые ножницы позволяют сначала захватыватьпорцию ткани и лишь затем ее пересекать, что является дополнительнойгарантией безопасности.Мобилизация отростка при помощи ультразвукового диссектора былавыполненаувсехпациентовмонополярнойкоагуляции.осуществлятьпрецизионнуюбезТонкиевспомогательногобраншикоагуляцию,примененияаппаратаапозволяютрассечениетканейсопровождается отсутствием задымлѐнности брюшной полости, надѐжнымгемостазом, низким риском контактного ожога тканей и быстротойвыполнения.

Среднее время операции составило 38,5±8,7 минут.Таблица № 12МетодМонополярнаяэлектрокоагуляцияПреимуществаНедостатки- Относительно небольшая- Ограничение сосудами 2стоимостьмм или меньше- Возможность работы- Искрение, прилипание,привычныминагаринструментами- Боковое термическое(ножницы, диссектор,повреждение и токи утечкикрючок) в т.ч. и в- Традиционные«холодном режиме»инструменты не создают- Прецизионное выделениенеобходимое давление, и нетканей в области куполадеформируют коллагенслепой кишкисосудистой стенки- Большой хирургическийопыт использования- Дымообразованиеуменьшает визуализацию вэндохирургииУльтразвуковая коагуляция- Уменьшение- Высокая стоимостьраспространения теплааппарата (15-30.000$) и- Многообразие применениярасходных материалов.- 52 -- Минимальное- Ограничение сосудами 2-3дымообразованиемм или меньше - низкаяИсключение обгоранияпрочность на более крупныхтканейсосудах- Исключение прохождения- Пользовательскиетока через пациента(технические) ограничения- Не требуется нейтральный- Относительнаяэлектродмедленность работы- Надежные результаты -Стоимость аппарата ивысокая прочность нарасходных материаловсосудах до 7 мм- Эффективность на большихпрядях тканей без изоляцииСозданиебиоклипсы(биполярнаякоагуляция собратнойсвязью,LigaSure)сосудов- Минимальноераспространение тепла- Малое налипание и нагар- Малое времяэлектролигирования- Уменьшение времениоперации- Уменьшение рискаальтернативныхэлектротравм- Не требуется нейтральногоэлектрода- 53 -3.3 Технические особенности и анализ различных вариантов обработкикульти червеобразного отростка.3.3.1 Обработка культи петлѐй Рѐдера.

Для лигирования основаниячервеобразногоотросткаиспользовалистандартныеэндоскопическиетолкатели фирмы Covidien, формируя петлю Рѐдера. В качестве лигатуриспользовали рассасывающийся шовный материал (полигликолид, викрил,полисорб) размером 0. Проводилось двойное лигирование основанияотростка, размещая петли непосредственно одна на другой, избегая при этомобразования между петлями замкнутого пространства (рис.11).Рисунок 11. Затягиваниевторой петли Редеранепосредственно надНаложение второй лигатуры в этой ситуации не является обязательными применялось нами скорее по психологическим мотивам, в качествестремления обеспечить большую надежность культи и предупредитьвозможное соскальзывание лигатур в послеоперационном периоде.Лигирование удаляемой части червеобразного отростка перед егоотсечением не производили.