Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМИРЗОЯНАйк ТиграновичОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙАППЕНДЭКТОМИИ14.01.17- ХирургияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корр.

РАН,доктор медицинских наук,профессор А.В. Сажин.Москва2018-1-ОглавлениеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….....4ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………......51. ГЛАВА I - Обзор литературы………………………………….111.1.Состояние вопроса..…………………………………….111.2.Технические особенности лапароскопическойаппендэктомии………………………………………………….191.3.Кривая обучения лапароскопической аппендэктомии..242. ГЛАВА II - Материалы и методы ……………………………..262.1.Клиническая характеристика и принципы распределениябольных на группы …………………………………………….262.2.Распределение больных на группы при исследованиикривой обучения……………………………………..…………322.3.Характеристика методов исследования……………....343. ГЛАВА III - Технические особенности отдельных этаповлапароскопической аппендэктомии……………………………....443.1.Технические особенности и анализ различных вариантовдоступа для лапароскопической аппендэктомии……........….443.1.1Однопрокольная трансумбиликальнаялапароскопическая аппендэктомия………………………........443.1.23.2.Минилапароскопическая аппендэктомия……….....45Технические особенности и анализ различных вариантовмобилизации червеобразного отростка….…………..………...483.2.1Монополярная моагуляция………………….……...483.2.2 Особенности мобилизации с использованием биполярнойкоагуляции с одномоментным острым рассечением тканей....493.2.3 Мобилизация с использованием ультразвуковогоскальпеля…………..…………………………………………..…513.3.Технические особенности и анализ различных вариантовобработки культи червеобразного отростка...…………………53-2-3.3.1Обработка культи петлѐй Рѐдера…………………...533.3.2Обработка культи отростка с интракорпоральнойперитонезацией………………………………………………....553.3.3Пересечение червеобразного отростка с помощьюсшивающего аппарата………………………………………….564.ГЛАВА IV - Сравнительные результаты различныхвариантов лапароскопической аппендэктомии и их обсуждение4.1Сравнительная оценка различных способов доступапри лапароскопической аппендэктомии……………………..584.2Сравнительные результаты использованияразличных способов мобилизации ЧО…………………….…634.3Сравнительные результаты использованияразличных способов обработки культи ЧО………………….755.

ГЛАВА V – Кривая обучения по лапароскопическойаппендэктомии……………………………………………………..78ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….....87ВЫВОДЫ……………………………………………………..…….92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………..….94СПИСОВ ЛИТЕРАТУПЫ…………………………………….96-116-3-Список сокращений.ЧО – червеобразный отростокОА – острый аппендицитАЭ – аппендэктомия;ТАЭ – традиционная аппендэктомия;ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомияУЗИ – ультразвуковое исследованиеОТЛАЭ–однопрокольнаятрансумбиликальнаяаппендэктомия;ИМТ – индекс массы тела;-4-лапароскопическаяВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.

Острый аппендицит является наиболеераспространенным заболеванием среди ургентной хирургической патологиии составляет в среднем от 1 до 4-х случаев на 1000 человек [Жестков К.Г. исоавт. 2004; Орехов Г.И. и соавт. 2006] . Предполагаемый пожизненный рискразвития заболевания составляет 7-8% (сообщается о географическихразличиях) [Korner et al. World J Surg., 1997; Ferris et al. Ann Surg., 2017].Бесспорно, что единственным методом лечения острого аппендицитаявляется экстренная операция. Частота осложнений после аппендэктомии запоследние 30 лет существенно не изменилась и составляет 5–8%, с явнымпреобладанием раневых инфекций [Гуревич А.Р. и др., 2004].

В результатеактивного развития лапароскопической хирургии, эндовидеохирургическиеметоды качественно изменили облик современной хирургии. Использованиелапароскопии привело не только к улучшению диагностики заболевания[Нишанов Х.Т. и др., 2005], но уже в течение почти двух десятилетийлапароскопические операции являются методом выбора при лечении острогоаппендицита(ОА).Несмотрянамноголетниймировойопытлапароскопического лечения ОА и неоспоримые его преимущества передтрадиционной операцией, сохраняются определенные ограничения привыборе лапароскопического метода лечения [Ingraham A. et al.

Surgery, 2010;Чудных С.М. и соавт. 2011]. В отличие от традиционной аппендэктомии,лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) в настоящее время имеет большоемногообразие вариантов выполнения практически на всех этапах операции.Сточкизренияпрофилактикиинтраоперационныхипослеоперационных осложнений наиболее оживленные дискуссии ведутся поспособамдоступа,вариантамобработкибрыжейкииспособамформирования культи.В последние годы активно внедряются такие технологии, как: ЕЛД(операции из единого лапароскопического доступа) и минилапароскопия.

Ксуществующим методикам обработки брыжейки: монополярная коагуляция,-5-биполярная коагуляция с возможностью одномоментного рассечения,ультразвуковой скальпель. Каждая из этих методик имеет свои достоинства инедостатки [Neugebauer E. et al., 2010]. Применение биполярной коагуляции содномоментным пересечением тканей позволяет значительно ускоритьмобилизацию отростка, особенно приинфильтрированнойбрыжейкеотростка. Достоинствами метода являются быстрота рассечения тканей инадѐжный гемостаз, а также крайне низкая вероятность контактного ожогаокружающихтканей.дополнительноеОднако,прецизионноевнекоторыхрассечениеслучаяхбрыжеечкиутребуетсяоснованиячервеобразного отростка при помощи монополярных инструментов [ЛуцевичО.Э. и соавт.

2006; Liu, S.I. et al. 2012; Ruffolo, C. et al. 2013].Внастоящеевремяширокораспространенлигатурныйметодобработки культи петлей Рѐдера, что считается наиболее безопасным, легковыполняемым [Sauerland S. et al., 2010; Ruffolo C. et al., 2013]. Альтернативойявляютсяпогружениекультичервеобразногоотростка(ЧО)винтракорпоральный кисетный шов и применение сшивающего аппарата.ЛАЭ обеспечивает ценную возможность приобрести и укрепитьосновныелапароскопическиепринципыинавыки,необходимыеначинающим хирургам для последующего выполнения более сложныхлапароскопических вмешательств.

Cothren с соавт., 2005г. считают, что ЛАЭпод руководством опытного хирурга можно смело включить в курс обучениямолодого специалиста, однако, четких количественных и качественныхкритериев по оценке их квалификации в этой работе нет [Cothren C.C., et al.,Am J Surg., 2005]. На основании субъективных мнений экспертовЕвропейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) в своихстандартах рекомендует выполнить 20 ЛАЭ для аккредитации стажера.Таким образом, остается еще много спорных вопросов относительновыбораметодаоперативноголеченияОА,способовпрофилактикиосложнений при выполнении ЛАЭ, не разработаны четкие критерии выбораметода мобилизации брыжейки, обработки и санации культи слизистой-6-оболочки ЧО.

Нет объективных критериев выхода на плато кривой обучениялапароскопической аппендэктомии.В связи с этим необходим поиск дифференцированного подхода кприменениюметодовнаразличныхэтапахлапароскопическойаппендэктомии.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с острым аппендицитомпутѐм оптимизации техники лапароскопической аппендэктомии.Задачи исследования1. Провести сравнительную оценку различных способов лапароскопическогодоступакЧО(традиционнаяминилапароскопия,лапароскопическаяоднопрокольнаятехника,трансумбиликальнаялапароскопическая аппендэктомия (ОТЛАЭ)).2. Провестисравнительнуюоценкулапароскопическоймобилизациичервеобразного отростка с использованием монополярной коагуляции,биполярнойкоагуляция(электрохирургическийсодномоментнымкоагуляторLigaпересечениемSure)итканейультразвуковогоскальпеля.3.

Провести сравнительную оценку обработки культи червеобразногоотростка с использованием традиционной техники наложения эндопетлиРѐдера, аппаратным пересечением эндостеплером и лапароскопическойперитонезацией кисетным швом.4. Изучить кривую обучения лапароскопической аппендэктомии и влияниеколичества оперативных вмешательств на гипердиагностику, осложнения,количествоконверсий и продолжительность ЛАЭ (платокривойобучения).Научная новизнаНа основании проведенного сравнительного анализа представленырезультаты и научное обоснование применения различных методов и-7-хирургическихразличныхприемовприанатомическихУстановленылапароскопическойвариантахколичественныеиаппендэктомииклиническихпараметрыформахкривойприОА.обучениялапароскопической аппендэктомии.Практическая значимостьПредложеныоптимальныевариантывоспаленияаппендэктомииприразныхформахаппендэктомии.НаоснованииаппендэктомииданыкривойрекомендацииобученияполапароскопическойЧОисложностилапароскопическойминимальномуколичествулапароскопических аппендэктомий, выполняемых начинающими хирургамиприпомощиболееопытногохирурга,дляболеебезопасногосамостоятельного выполнения.Положения, выносимые на защиту1.

Традиционный лапароскопический доступ в сочетании с мобилизациейбрыжейки червеобразного отростка ультразвуковым скальпелем ипогружным способом обработки культи является оптимальным методомаппендэктомии при любых формах острого аппендицита и сложностиаппендэктомии.2. Традиционный лапароскопический доступ в сочетании с монополярнойкоагуляцией брыжейки червеобразного отростка и лигатурным способомобработки культи показан при острых аппендицитах без деструкцииоснованияаппендиксаикуполаслепойкишкиивыраженнойинфильтрации брыжеечки.3. Минилапароскопический и трансумбиликальный доступ в сочетании смонополярной коагуляцией брыжеечки червеобразного отростка илигатурным способом обработки культи оптимален при неосложненномаппендиците и неосложненной аппендэктомии.4.