Диссертация (1174374)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИНа правах рукописиМИРЗОЯНАйк ТиграновичОПТИМИЗАЦИЯ ТЕХНИКИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙАППЕНДЭКТОМИИ14.01.17- ХирургияДиссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корр.
РАН,доктор медицинских наук,профессор А.В. Сажин.Москва2018-1-ОглавлениеСПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………….....4ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………......51. ГЛАВА I - Обзор литературы………………………………….111.1.Состояние вопроса..…………………………………….111.2.Технические особенности лапароскопическойаппендэктомии………………………………………………….191.3.Кривая обучения лапароскопической аппендэктомии..242. ГЛАВА II - Материалы и методы ……………………………..262.1.Клиническая характеристика и принципы распределениябольных на группы …………………………………………….262.2.Распределение больных на группы при исследованиикривой обучения……………………………………..…………322.3.Характеристика методов исследования……………....343. ГЛАВА III - Технические особенности отдельных этаповлапароскопической аппендэктомии……………………………....443.1.Технические особенности и анализ различных вариантовдоступа для лапароскопической аппендэктомии……........….443.1.1Однопрокольная трансумбиликальнаялапароскопическая аппендэктомия………………………........443.1.23.2.Минилапароскопическая аппендэктомия……….....45Технические особенности и анализ различных вариантовмобилизации червеобразного отростка….…………..………...483.2.1Монополярная моагуляция………………….……...483.2.2 Особенности мобилизации с использованием биполярнойкоагуляции с одномоментным острым рассечением тканей....493.2.3 Мобилизация с использованием ультразвуковогоскальпеля…………..…………………………………………..…513.3.Технические особенности и анализ различных вариантовобработки культи червеобразного отростка...…………………53-2-3.3.1Обработка культи петлѐй Рѐдера…………………...533.3.2Обработка культи отростка с интракорпоральнойперитонезацией………………………………………………....553.3.3Пересечение червеобразного отростка с помощьюсшивающего аппарата………………………………………….564.ГЛАВА IV - Сравнительные результаты различныхвариантов лапароскопической аппендэктомии и их обсуждение4.1Сравнительная оценка различных способов доступапри лапароскопической аппендэктомии……………………..584.2Сравнительные результаты использованияразличных способов мобилизации ЧО…………………….…634.3Сравнительные результаты использованияразличных способов обработки культи ЧО………………….755.
ГЛАВА V – Кривая обучения по лапароскопическойаппендэктомии……………………………………………………..78ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………….....87ВЫВОДЫ……………………………………………………..…….92ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………..….94СПИСОВ ЛИТЕРАТУПЫ…………………………………….96-116-3-Список сокращений.ЧО – червеобразный отростокОА – острый аппендицитАЭ – аппендэктомия;ТАЭ – традиционная аппендэктомия;ЛАЭ – лапароскопическая аппендэктомияУЗИ – ультразвуковое исследованиеОТЛАЭ–однопрокольнаятрансумбиликальнаяаппендэктомия;ИМТ – индекс массы тела;-4-лапароскопическаяВВЕДЕНИЕАктуальность исследования.
Острый аппендицит является наиболеераспространенным заболеванием среди ургентной хирургической патологиии составляет в среднем от 1 до 4-х случаев на 1000 человек [Жестков К.Г. исоавт. 2004; Орехов Г.И. и соавт. 2006] . Предполагаемый пожизненный рискразвития заболевания составляет 7-8% (сообщается о географическихразличиях) [Korner et al. World J Surg., 1997; Ferris et al. Ann Surg., 2017].Бесспорно, что единственным методом лечения острого аппендицитаявляется экстренная операция. Частота осложнений после аппендэктомии запоследние 30 лет существенно не изменилась и составляет 5–8%, с явнымпреобладанием раневых инфекций [Гуревич А.Р. и др., 2004].
В результатеактивного развития лапароскопической хирургии, эндовидеохирургическиеметоды качественно изменили облик современной хирургии. Использованиелапароскопии привело не только к улучшению диагностики заболевания[Нишанов Х.Т. и др., 2005], но уже в течение почти двух десятилетийлапароскопические операции являются методом выбора при лечении острогоаппендицита(ОА).Несмотрянамноголетниймировойопытлапароскопического лечения ОА и неоспоримые его преимущества передтрадиционной операцией, сохраняются определенные ограничения привыборе лапароскопического метода лечения [Ingraham A. et al.
Surgery, 2010;Чудных С.М. и соавт. 2011]. В отличие от традиционной аппендэктомии,лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) в настоящее время имеет большоемногообразие вариантов выполнения практически на всех этапах операции.Сточкизренияпрофилактикиинтраоперационныхипослеоперационных осложнений наиболее оживленные дискуссии ведутся поспособамдоступа,вариантамобработкибрыжейкииспособамформирования культи.В последние годы активно внедряются такие технологии, как: ЕЛД(операции из единого лапароскопического доступа) и минилапароскопия.
Ксуществующим методикам обработки брыжейки: монополярная коагуляция,-5-биполярная коагуляция с возможностью одномоментного рассечения,ультразвуковой скальпель. Каждая из этих методик имеет свои достоинства инедостатки [Neugebauer E. et al., 2010]. Применение биполярной коагуляции содномоментным пересечением тканей позволяет значительно ускоритьмобилизацию отростка, особенно приинфильтрированнойбрыжейкеотростка. Достоинствами метода являются быстрота рассечения тканей инадѐжный гемостаз, а также крайне низкая вероятность контактного ожогаокружающихтканей.дополнительноеОднако,прецизионноевнекоторыхрассечениеслучаяхбрыжеечкиутребуетсяоснованиячервеобразного отростка при помощи монополярных инструментов [ЛуцевичО.Э. и соавт.
2006; Liu, S.I. et al. 2012; Ruffolo, C. et al. 2013].Внастоящеевремяширокораспространенлигатурныйметодобработки культи петлей Рѐдера, что считается наиболее безопасным, легковыполняемым [Sauerland S. et al., 2010; Ruffolo C. et al., 2013]. Альтернативойявляютсяпогружениекультичервеобразногоотростка(ЧО)винтракорпоральный кисетный шов и применение сшивающего аппарата.ЛАЭ обеспечивает ценную возможность приобрести и укрепитьосновныелапароскопическиепринципыинавыки,необходимыеначинающим хирургам для последующего выполнения более сложныхлапароскопических вмешательств.
Cothren с соавт., 2005г. считают, что ЛАЭпод руководством опытного хирурга можно смело включить в курс обучениямолодого специалиста, однако, четких количественных и качественныхкритериев по оценке их квалификации в этой работе нет [Cothren C.C., et al.,Am J Surg., 2005]. На основании субъективных мнений экспертовЕвропейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) в своихстандартах рекомендует выполнить 20 ЛАЭ для аккредитации стажера.Таким образом, остается еще много спорных вопросов относительновыбораметодаоперативноголеченияОА,способовпрофилактикиосложнений при выполнении ЛАЭ, не разработаны четкие критерии выбораметода мобилизации брыжейки, обработки и санации культи слизистой-6-оболочки ЧО.
Нет объективных критериев выхода на плато кривой обучениялапароскопической аппендэктомии.В связи с этим необходим поиск дифференцированного подхода кприменениюметодовнаразличныхэтапахлапароскопическойаппендэктомии.Цель исследованияУлучшение результатов лечения больных с острым аппендицитомпутѐм оптимизации техники лапароскопической аппендэктомии.Задачи исследования1. Провести сравнительную оценку различных способов лапароскопическогодоступакЧО(традиционнаяминилапароскопия,лапароскопическаяоднопрокольнаятехника,трансумбиликальнаялапароскопическая аппендэктомия (ОТЛАЭ)).2. Провестисравнительнуюоценкулапароскопическоймобилизациичервеобразного отростка с использованием монополярной коагуляции,биполярнойкоагуляция(электрохирургическийсодномоментнымкоагуляторLigaпересечениемSure)итканейультразвуковогоскальпеля.3.
Провести сравнительную оценку обработки культи червеобразногоотростка с использованием традиционной техники наложения эндопетлиРѐдера, аппаратным пересечением эндостеплером и лапароскопическойперитонезацией кисетным швом.4. Изучить кривую обучения лапароскопической аппендэктомии и влияниеколичества оперативных вмешательств на гипердиагностику, осложнения,количествоконверсий и продолжительность ЛАЭ (платокривойобучения).Научная новизнаНа основании проведенного сравнительного анализа представленырезультаты и научное обоснование применения различных методов и-7-хирургическихразличныхприемовприанатомическихУстановленылапароскопическойвариантахколичественныеиаппендэктомииклиническихпараметрыформахкривойприОА.обучениялапароскопической аппендэктомии.Практическая значимостьПредложеныоптимальныевариантывоспаленияаппендэктомииприразныхформахаппендэктомии.НаоснованииаппендэктомииданыкривойрекомендацииобученияполапароскопическойЧОисложностилапароскопическойминимальномуколичествулапароскопических аппендэктомий, выполняемых начинающими хирургамиприпомощиболееопытногохирурга,дляболеебезопасногосамостоятельного выполнения.Положения, выносимые на защиту1.
Традиционный лапароскопический доступ в сочетании с мобилизациейбрыжейки червеобразного отростка ультразвуковым скальпелем ипогружным способом обработки культи является оптимальным методомаппендэктомии при любых формах острого аппендицита и сложностиаппендэктомии.2. Традиционный лапароскопический доступ в сочетании с монополярнойкоагуляцией брыжейки червеобразного отростка и лигатурным способомобработки культи показан при острых аппендицитах без деструкцииоснованияаппендиксаикуполаслепойкишкиивыраженнойинфильтрации брыжеечки.3. Минилапароскопический и трансумбиликальный доступ в сочетании смонополярной коагуляцией брыжеечки червеобразного отростка илигатурным способом обработки культи оптимален при неосложненномаппендиците и неосложненной аппендэктомии.4.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
