Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 9

Болевой синдрому больных, перенесших ОТЛАЭ был значимо менее выражен, чем в I группе,на 2-е сутки после операции (p>0,05). Менее всего болевой синдром былвыражне у больных после миниЛАЭ (p>0,05).Косметический эффект после снятия швов пациенты всех группоценивали, как хороший. Однако, сравнительную оценку этого показателямы не проводили, так как он является субъективным и не должен являтьсяосновополагающим критерием при выборе метода операции.Таким образом, при ОТЛАЭ увеличивается время операции за счетдоступа, времени мобилизации ЧО и ушивания раны. Частота раневыхосложнений, сером и эвентраций также увеличивается и составляет 9,3% и2,3% соответственно. При этом уменьшается средняя продолжительностьпребываниявстационаредо4,6койко-деньиотсутствуютпослеоперационные интраабдоминальные осложнения.При использовании минилапароскопической техники отмечаетсяуменьшение продолжительности операции этапа собственно доступа изавершенияоперации,прикоторойранынетребуютушивания,послеоперационного койко-дня до 4,2±1,2, и болевого синдрома, при этомотмечается не значимое увеличение этапа собственно аппендэктомии.Послеоперационных раневых и интраабдоминальных осложнений не было.Однако, стоит отметить, что использование данного метода резко ограниченоза счет чрезмерной гибкости 2 мм.

инструментов при атипичныхлокализациях ЧО и осложненном остром аппендиците.- 62 -4.2 Сравнительные результаты использования различных способовмобилизации ЧО.При оценке различных способов мобилизации брыжеечки ЧО намивыделенынесколькокритериев,характеризующихметод.Времямобилизации, это начиная от момента начала обработки брыжеечки дополного выделения ЧО с претензионной обработкой в области основания иперехода на купол слепой кишки. Так же нами учитывалось время выделенияЧО из спаечного процесса, у пациентов, ранее перенесших оперативноевмешательство, и рассечение брюшины в случаях, когда ЧО частичноприкрыт висцеральной брюшиной.Таблица 17Сравнительная оценка различных способов мобилизации ЧОЭтапы операцииГруппа IМонополярнаякоагуляция(n=30)15.3± 3.17Времямобилизации ЧО(мин) M±mКоличество12.5 ± 8.5аппликаций M±mОстаток22,1 ± 3.5брыжеечкиЧО(мм) M±mНекачественный7 (23,3%)гемостазпослекаждойаппликацииПодгруппа IIIаБиполярнаякоагуляция(n=30)7.8 ± 3.7p>0,05Подгруппа IIIбУльтразвуковаядиссекция (n=30)5.5 ± 2.5p>0,058.5 ± 3.5p>0,0511,3 ± 2.9p>0,0518,7 ± 2.5p>0,0501 (3,3%)p>0,0510.4 ± 5.9p>0,05Время мобилизации ЧО было наибольшим при использованиимонополярной коагуляции с сравнении с биполярной коагуляцией иультразвуковой диссекцией.

При этом не было выявлено связи междуформой острого аппендицита и временем мобилизации брыжеечки. Такиеособенности использования монополярного инструментария, как высокий- 63 -риск контактного термического ожога окружающих тканей заставляютхирурга держать всю рабочую поверхность инструмента в поле зрениялапароскопа, что затрудняет более близкий, детальный осмотр зоныкоагуляции, тем самым удлиняя время операции. Чрезмерная тракция ЧО, воизбежание контакта рабочего инструмента с окружающими тканями и ихтермического повреждения, приводит к неадекватному гемостазу, чтосопровождается повторными аппликациями брыжеечки и удлинениемданного этапа операции. В 9 (30%) случаях, с учетом особенностейрасположения ЧО и брыжеечки, мобилизация ЧО проводилось с левой руки,через надлобковый троакар. В данных случаях время операции удлиняется на3,6±1,2 мин.

При не инфильтрированной брыжеечке (толщиной до 5мм.)время мобилизации ЧО составило 10,4 ± 2,8. При выраженной инфильтрациии утолщении брыжеечки более 9 мм. время мобилизации ЧО удлиняетсяболее чем в два раза и составляет 22,5 ± 5,4.При использовании аппарата LigaSure время мобилизации ЧО былонаименьшее и составило 7.8 ± 3.7. Стоит отметить, что время данного этапаоперации при использовании биполярной коагуляции не связано ни с формойострого аппендицита, ни с выраженностью инфильтрации брыжеечки.Среднее количество аппликаций составило 5,5±2,5 приемов.

Средняяпродолжительность одной аппликации в зависимости от плотности тканейсоставило около 30 секунд. Широкие и короткие бранши инструмента в 22(73,3%) случаях не позволили выполнить точечную, прецизионнуюмобилизацию в области основания ЧО и купола слепой кишки. В такихслучаяхпроизводилась замена аппаратаLigaSure на монополярныйинструмент (эндодиссектор) и производилась прецизионная мобилизациябрыжеечки у основания ЧО, которая удлинила время операции в среднем до8,9±2,1 мин.Количество аппликаций зависело в разной степени от выраженностиинфильтрациибрыжеечки,формывоспаления,длиныЧО,наличияплоскостных сращений.

При использовании монополярной коагуляции- 64 -количество приемов в большей степени зависело от формы острогоаппендицита и выраженности распространения воспалительного процесс набрыжеечку ЧО. При толщине брыжеечки более 5 мм коагуляция одногоучастка производилась в два этапа, с раздельной обработкой переднего изаднего листочка (по отношению к лапароскопу) висцеральной брюшины.При использовании ультразвуковой диссекции к подобной тактике прибегалипри выраженной инфильтрации брыжеечки с толщиной ее более 9 мм.Относительно толстые браншиаппарата Liga Sure позволяли выполнитьдостаточно устойчивый захват участка брыжеечки не зависимо от степени ееинфильтрации в один этап, а формирующаяся биоклипса позволила достичьлучшего гемостатического эффекта. Данное преимущество позволилопроизводить мобилизацию брыжеечки через все ее толщу с удалениембольшей части инфильтрированных тканей.

Стоит отметить, что количествоаппликаций в меньшей степени зависело от наличия плоскостных сращенийпри использовании монополярной коагуляции, ультразвуковой диссекции.Узкие, относительно длинные бранши монополярного диссектора иультразвукового скальпеля позволяли выделить ЧО из сращений в несколькоприемов, что довольно затруднительно при использовании аппарата LigaSure. Зависимость длинны ЧО и отдаленности линии рассечения брыжеечкипо отношению к ЧО от количества аппликаций субъективна и практическинезначима.Значительное интраоперационное кровотечение из брыжеечки ЧО,потребовавшее дополнительной санации брюшной полости, наблюдалось в 8случаях, при этом в 7(87,5%) случаях использовалась монополярнаякоагуляция, в одном случае ультразвуковая диссекция.

Неадекватногоинтраоперационного гемостаза после при применении аппарата Liga Sureнами не отмечено. Во всех случаях кровотечение остановлено без конверсии.В 2 случаях интраоперационного кровотечения после монополярнойкоагуляции нам удалось выделить аппендикулярную артерию и выполнитьпрецизионнуюкоагуляцию.В4случаях- 65 -кровотечениеостановленомонополярным диссектором в режиме более глубокой коагуляции, в одномслучаедиффузногокровотеченияизбрыжеечкидостигнутудовлетворительный гемостаз с помощью аппарата Liga Sure.Длина остатка брыжеечки ЧО зависела от необходимости мобилизациибрыжеечки в непосредственной близости к ЧО. Во избежание коагуляцииартерий брыжеечки в толще инфильтрированных тканей, что чреватонеадекватным гемостазом и высоким риском интра-, послеоперационногокровотечения, линия рассечения проходила в проекции перехода брыжейкина ЧО.

Мобилизация брыжеечки в непосредственной близости к ЧОнеизбежно сопровождалась оставлением большого остатка брыжейки.Данная техника мобилизации ЧО в большей части нами использовалось приприменениимонополярнойультразвуковой диссекции.достаточноустойчивыйкоагуляции,вменьшейстепениприАппарат Liga Sure позволял выполнитьзахватинфильтрированнойбрыжеечкиикоагулировать в толще инфильтрированных тканей, жировой клетчатки судовлетворительнымгемостазом,очемсвидетельствуетотсутствиекровотечения из брыжеечки в интра- и послеоперационном периоде унаблюдаемых больных.

Использование данного аппарата позволило намрезецировать большую часть инфильтрированной брыжеечки с оставлениемтолько невоспаленных тканей.Как видно в таблице 18 больше всего осложнений было послеобработки брыжеечки монополярной коагуляцией. При этом обращает насебя внимание количество инфильтратов в зоне операции, что значительнобольше по сравнению с Аппарат Liga Sure или ультразвуковой диссекцией,что связано с особенностями техники мобилизации брыжеечки ЧО примонополярной коагуляции.Как описано выше после коагуляции в непосредственной близости кЧО остается большая часть воспаленной брыжеечки. Отсутствие раны впроекции правой подвздошной области, в непосредственной зоне операции,что позволяет проводить более глубокую и относительно безболезненную- 66 -пальпацию, позволили в раннем п/о периоде клинически заподозрить и впоследующем инструментально, с помощью УЗИ и КТ подтвердить наличиевоспалительного инфильтрата в зоне операцииТаблица № 18Сравнительная оценка послеоперационного периодапри использовании различных способов мобилизации ЧООсложненияГруппа IГруппа IIIаМонополярнаяБиполярнаякоагуляция (n=30) коагуляция(n=30)П/о инфильтрат 6 (20,0%)0в зоне операцииП/оабсцесс 1 (3,3%)0брюшнойполостиРанняя спаечная 1 (3,3%)0кишеч.