Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 8

Перед отсечением отросток захватывалсямягким граспером в 3-4 мм над лигатурой и отсекался эндоножницами в«холодном» режиме. В дальнейшем аппендикс удалялся через 10 мм троакар.В случаях, когда диаметр аппендикса был больше диаметра троакара,использовалипластиковыйили- 54 -силиконовыйконтейнер.Присоприкосновениичервеобразногоотросткасвнутреннимпросветомтроакара, последний заменялся на аналогичный, либо троакар меньшегодиаметра с герметизацией троакарной раны, для последующих манипуляций.Для обработки слизистой культи червеобразного отростка применяли0,5% спиртовой раствор хлоргексидина и термическую обработку слизистогослоя культи (рис.12).

Термическая обработку проводили только в пределахслизистойоболочкикульти,воизбежаниенекрозакультииеѐнесостоятельности.Рисунок 12. Коагуляцияслизистой культи ЧОБережную коагуляцию слизистой проводили используя в качествемонополярногоэлектродаэндодисектор.Воздействиеосуществлялоськороткими импульсами по 0,5-1,0 секунд, в режиме «спрей-коагуляция» снаименьшей силой тока (до 30 Вт). Добивались появления серого струпа наместеслизистойкультичервеобразногоотростка.Приправильномвыполнении манипуляций сероза культи не меняла окраски. Коагуляциябыла дозированной, во избежание разрушения лигатур под воздействиемвысокой температуры и их соскальзывания, а так же некроза культи иприлежащего участка купола слепой кишки проксимальнее лигатур.3.3.2 Обработка культи отростка с интракорпоральной перитонезацией.Особенностью мобилизации отростка для погружного метода являласьмобилизация купола слепой кишки для подготовки площадки к наложениюкисетного шва.

После мобилизации отростка осуществлялось пересечениесерозных листков брыжеечки отростка в месте еѐ перехода в брыжейку- 55 -тонкой кишки. Данное место лишено жировой клетчатки, а листки брыжейкикороткие и коагуляция производилась в непосредственной близости отстенки слепой кишки. Для этого во избежание термической травмыосуществляли захват ткани в бранши диссектора, максимально отводили егоот стенки кишки и только после этого осуществляли электохирургическоепересечение ткани. В отличие от традиционной лапароскопической методикипересечения отростка, на культю накладывалась только одна петля Редера.В отличие от открытой аппендэктомии погружение осуществлялипосле пересечения и удаления отростка из брюшной полости. Перитонезацияосуществляласьспомощьюлапароскопическогоиглодержателяидиссектора.

В качестве шовного материала использвалась нить викрил 3/0.Иглу с нитью, укороченной до 20 см, вводили через надлонный 10-ммтроакар.Далееповерхнейполуокружностикультинакладывалиполукисетный шов против часовой стрелки, протягивали нить. После этоговозвращались к первому вколу и формировали полукисетный шов по нижнейполуокружности. Обаконца нитизахватывалисьиглодержателем ивыполняли постепенную их тракцию, одновременно погружая культюотростка.Узелформировалиинтракорпоральнымспособом.Либоиспользовали циркулярный кисетный шов монофиломентной нитью PDS 3.0,что менее травматично при протягивании через серозу слепой кишки и засчет небольшого трения с тканями, позволяет адекватно затягивать кисет применьшем натяжении нитки лапароскопическими инструментами.3.3.3 Пересечение червеобразного отростка с помощью сшивающегоаппарата.Данный способ обработки культи не требует предварительной обработкибрыжеечки или же вычищение серозы у основания ЧО.

После выделения ЧОиз возможных спаек с окружающими органами производили тракцию вверхза верхушку органа с выпрямлением брыжеечки без предварительной еемобилизации. Через 12-мм троакар, установленный над лобком, вводился- 56 -линейныйэндоскопическийсшивающийаппарат.Браншиаппаратазажимаются у основания ЧО с одновременным захватом основаниябрыжеечки. Производилось прошивание и пересечение ЧО с брыжеечкойодним блоком. Мы использовали линейный сшивающий аппаратENDOGIA™ Universal фирмы Cavidian с прямой синей кассетой длинной 30 или 45мм. В исключительных случаях примененяли 60мм. изгибаемую кассету.Троакар большего диаметра (12-мм) значительно облегчал эвакуацию избрюшной полости ЧО с брыжеечкой одним блоком в контейнере.- 57 -ГЛАВА IV.

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЗЛИЧНЫХВАРИАНТОВ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.4.1Сравнительнаяоценкаразличныхспособовдоступаприлапароскопической аппендэктомии.При сравнении разных доступов при ЛАЭ нами учитывались времяоперации, в том числе и отдельных этапов, сроки госпитализации, частотаинтра-ипослеоперационныхосложнений.Намиучитываласьпродолжительность всех этапов операции, так как в зависимости от доступаразличаются практически все этапы операции, кроме этапа санации, вотличие от мобилизации брыжейки ЧО и обработки культи ЧО, где взависимости от способа операции по времени отличается лишь данный этапоперации.Таблица № 13Сравнительная длительность этапов операцииЭтап операцииГруппа IЛАЭМ±mГруппа IIаОТЛАЭМ±mГруппа IIбминиЛАЭМ±m8,3 ± 1,810,0 ± 1,74p*>0,058,1 ± 1,5p*<0,059,5 ± 3,215,3±3,17p*>0,0512,5 ± 2,7p*<0,054,9 ± 2,1Окончательная санациябрюшной полости4,9 ± 1,2p*>0,15,1 ± 1,4p*>0,0510,9 ± 1,810,7 ± 1,72p*>0,0511, 3 ± 1,7p*>0,05Ушивание ран3,5 ± 1,010,9 ± 1,37p*>0,001Общее время операции39,8 ± 9,650,1 ± 8,7p*>0,001* Значимость различий при сравнении с I группой2,2 ± 0,6p*<0,0540,0 ± 1,6p*>0,05Введениеинструментов, ревизиябрюшной полостиМобилизациячервеобразногоотросткаАппендэктомия- 58 -Длительность некоторых этапов операций различалась в зависимости отприменяемого доступа (таблица 13).

Длительность ОТЛАЭ (50±8,7мин)достоверно больше ЛАЭ (39,8±9,6 мин) за счѐт преимущественно двух этапов:этапа мобилизации червеобразного отростка(15,3±3,17) и этапа ушиванияпослеоперационнойраны(10,9±1,37).Этообусловленоследующимипричинами: непривычные для хирурга расположение инструментов, в томчисле, и их перекрещивание; ограниченная подвижность инструментов,связанная с особенностями их конструкции и диаметром просвета порта; приушивании раны – необходимость работы в «ограниченном» пространствеоперационной раны для качественного сопоставления слоѐв переднейбрюшной стенки. Различия средней продолжительности остальных этаповопераций в основной и контрольной группах статистически не значимы.Прииспользованииминилапароскопическойтехникиотмечаетсястатистически не значимое уменьшение этапа собственно доступа (8,1±1,5р<0,05), так как после установки иглы Вереша одновременно с 2-мм троакароми непродолжительной инсуфляции, сразу вводили 2-мм лапароскоп, безнеобходимости введения 10-мм троакара.

Инсуфляция до 12 мм РТ стпродолжалась уже в ходе лапароскопии. Дальнейшая установка троакаров неотличалась от таковой при выполнении стандартной ЛАЭ. Отмечается незначимое увеличение этапа собственно аппендэктомии, за счет трудностейзахвата отростка коротким браншами минилапароскопического зажима. Приушивании ран отмечется статистически значимое укорочение из-за отсутствиянеобходимости ушивания 2-мм троакарных ран.Привыраженныхвоспалительныхизмененияхвчервеобразномотростке, продолжительность мобилизации червеобразного отростка времявыполнения ОТЛАЭ может значительно удлиняться по сравнению с ЛАЭ(15,3±3,17, р>0,05), что так же связано с ограниченной подвижностьюинструментов и непривычным их расположением. Тем не менее, приопределѐнных навыках, применение одного эндоскопического зажима с однимугломизгибаилизажима–ротикулятора,- 59 -всочетаниистехникой«перекрещивания»инструментовпозволяетуспешномобилизоватьчервеобразный отросток вместе с его брыжейкой, особенно, в случае еѐинфильтрации.При ОТЛАЭ отросток удалялся вместе с брыжейкой во времяизвлечения порта.

Это помогало сэкономить время, необходимое наотдельное выделение и извлечение из брюшной полости брыжейки ЧО пристандартной ЛАЭ.Средняяпродолжительностьпребываниявстационаре,прииспользовании ОТЛАЭ/ миниЛАЭ/ЛАЭ, составила 4.6±1,2/4.2±0,5/5.1±1,7к/дней, соответственно (таблица 14). В первые сутки всем пациентамразрешалиходитьиприниматьжидкуюпищу.Длительностьпослеоперационной госпитализации зависела как от состояния пациентов ипослеоперационных осложнений, так и от необходимости соблюдениястандарта лечения пациентов с острым аппендицитом, позволяющегоуменьшать длительность госпитализации до 50%+1 койко-день от стандарта(8 койко-дней).Таблица № 14.Длительность послеоперационной госпитализации в двух группах.МетодаппендэктомииПродолжительностьгоспитализации,к/днейГруппа IЛАЭГруппа IIаОТЛАЭГруппа IIбминиЛАЭ5.1±1,74.6±1,24.2±0,5р=0.16р=0.11Послеоперационные осложнения (таблица 15) в виде инфильтратабрюшной полости отмечались у двух пациентов в контрольной группе, чтовероятно было обусловлено наличием оставшейся воспаленной брыжейкиЧО в брюшной полости.

(I степень осложнения по Clavien-Dindo).инфильтратаосуществлялоськонсервативносЛечениеприменениемантибактериальной терапии, и у обоих пациентов удалось добитьсявыздоровлениябезповторногооперативноговмешательства.Послеоперационных осложнений после миниЛАЭ не отмечено.- 60 -Таблица № 15Характер послеоперационных осложнений в двух группах.МетодаппендэктомииГруппа IЛАЭГруппа IIаОТЛАЭГруппа IIбминиЛАЭСерома п/о раны-4 (9,3%)-2 (4,4%)_-_1 (2,3%)-П/опер. инфильтратбрюшной полостиЭвентрацияЭвентрация(выходпрядибольшогосальникачерезтрансумбиликальную послеоперационную рану) отмечалась в одном случае восновнойгруппесприменениемSILS-портаибылообусловленотехническими погрешностями при ушивании раны (прорезывание одной излигатур).

Эвентрация выявлена на 6-е сутки после снятия швов и была ушита вдень выявления (III А степень осложнения по Clavien-Dindo).Серома послеоперационной раны наблюдалась у 4 пациентов в основнойгруппе, исключительно после выполнения прямого вертикального разрезачерез пупок. (I степень осложнения по Clavien-Dindo).Дальнейшееприменение только полулунного разреза над пупком или слева от негопозволило избежать развития этого осложнения у остальных пациентов.Таблица № 16Выраженность послеоперационного болевого синдрома в двух группах(баллы)Группа IГруппа IIа Группа IIбЛАЭОТЛАЭминиЛАЭ1-е сутки п/о2,92,31,4**периодаp <0,05p <0,052-е сутки п/о2,61,61,1**периодаp >0,05p <0,054-е сутки п/о2,01,10,5**периодаp >0,05p >0,05* Значимость различийp - по отношению к группе I (основной)- 61 -Втаблице16представленавыраженностьпослеоперационногоболевого синдрома по вербально-аналоговой шкале (ВАШ) у пациентовобеих групп.1-е сутки после операции были использованы ненаркотическиеанальгетики, в дальнейшем обезболивание не требовалось.