Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 3

Ими оказались меньшая возможностьпальпаторной ревизии операционного поля ввиду отсутствия компонентатактильного осмотра органов, и специфические для лапароскопической- 15 -хирургии осложнения, такие как повреждение внутренних органов привведенииэндоскопическихорганов,группаособенностиинструментов,осложненийдвухмерногоэлектротравмакарбоксиперитонеума.восприятиявнутреннихНельзяизображенияобойтиоперирующимхирургом, что в ряде случаев, на начальном этапе освоения техники можетприводить к ятрогенным осложнениям.При сравнении традиционной и лапароскопической техники в качествеальтернативных методов лечения хирургического больного, предпочтениедолжно быть отдано более безопасному методу в каждом конкретномклиническом случае.

В данном случае подразумевается безопасность,гарантированная самим методом, при условии «идеального» исполнения [97,161]. При этом лапароскопический метод должен разрабатываться ивнедряться в клиническую практику с учетом его степени безопасности,сопоставимую с безопасностью традиционного метода [20, 171]. С этойточкизрениянеобходимолапароскопическойхирургииучитыватьпонятиеспецифическоеконверсии-толькодляпереходаотвидеолапароскопического метода выполнения операции к традиционному,открытому с целью ликвидации ошибок или осложнений, допущенных вовремя выполнения операции (Conversio (лат.) - изменение, превращение).Основными аргументами скептиков ЛАЭ являются: организационныевопросы связанные с большим потоком поступлений пациентов в основном вночное время суток, наличием квалифицированного хирурга в дежурнойбригаде, владеющего техникой лапароскопических операций, знаниям поэксплуатации лапароскопического оборудования не только врачей, но исреднего медицинского персонала, преимущества ЛАЭ не настолькозначительны, как при удалении желчного пузыря, тем не менее, они есть и,возможно, некоторые хирурги их недооценивают, отсутствие единого мненияо месте лапароскопии при подозрении на ОА.Немаловажное значение в дискуссиях придается и стоимостилапароскопического вмешательства.

В отечественной литературе крайне- 16 -маловстречаютсяэкономическойисследования,эффективностинаправленныемедицинскойлишьнаоценкупроцедуры,ввидуособенностей отечественного «бесплатного» здравоохранения. И наоборот,введу глобальной экономизации здравоохранения на западе все чащевстречаются исследования, оценивающие экономическое составляющеехирургического вмешательства. Несколько крупных метаанализов [124, 129,165, 167], датирующиеся примерно до 2008 года показывают, что стоимостьлапароскопической аппендэктомии в среднем на 10-15% выше чем стоимостьоткрытой аппендэктомии. В частности, крупное исследование, проведенноеMcGrath и соавторами [126] в период с 1998 по 2008 годы на 2887823больных, перенесших аппендэктомию, показало, что ЛАЭ значительнодороже по сравнению с ТАЭ. Однако, в данном исследовании неучитывались ни опыт оперирующей бригаду, ни общая продолжительностьнетрудоспособности, ни повторные вмешательства после ТАЭ, при этомучитывалисьвремяЛАЭ,количестваинтра-ипослеоперационныхосложнений после ЛАЭ, и повторные оперативные вмешательства.

Стоитотметить, что в исследованиях, проведенных после 2008 года [132, 152, 153,166, 168], время оперативного вмешательства и стоимость (разница 55 евро,статистически не значима) практически сопоставимы и статистически незначимы, а некоторых подгруппах, таких как пациенты пожилого возраста, сожирением [164], стоимость и время операции значительно меньше. Авторыобъясняют это все более широким внедрением лапароскопии в ургентнойхирургии и повышением опыта оперирующих хирургов.Остаются разногласия в определении показаний и противопоказаний кэтой операции, нет единства во взглядах относительно всех этаповвыполнения аппендэктомии.

ЛАЭ по мнению многих авторов, можетвыполняться в тех же случаях, что и традиционная операция, т.е. приналичии клинической картины острого аппендицита. Все формы ОА можнооперировать с помощью лапароскопической техники [28, 33, 53, 68, 160].- 17 -Несмотря на уже многолетний мировой опыт лапароскопическихопераций при ОА и неоспоримые преимущества перед традиционнойоперацией сохраняются определенные ограничения при выборе именнолапароскопического метода лечения. Противопоказания к ЛАЭ приняторазделять на общие и местные [2, 23]. Четко определены категориибольных, которым выполнение ЛА противопоказано по общему статусу.Это больные с выраженной сопутствующей патологией и высокимоперационным риском, которые являются противопоказанием для любоголапароскопического вмешательства, даже диагностической лапароскопии:острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения,некоррегируемая коагулопатия, сердечно-легочная патология в стадиидекомпенсации, для которых создание пневмоперитонеума непереносимо,тяжелые заболевания печени с выраженной портальной гипертензией [2, 23,28, 44, 53].

Беременность можно рассматривать как относительноепротивопоказание для выполнения лапароскопических операций, так каквлияние пневмоперитонеума на плод пока еще полностью не изучено. Вместес тем, ряд зарубежных хирургов успешно применили ЛАЭ у женщин сразными сроками беременности, что во всех случаях позволило сохранитьбеременность [77, 92, 150, 156].Местные противопоказания, по мнению ряда авторов [121, 114, 87, 44,28, 78] следует разделять на абсолютные и относительные. Тем не менее,разделение их на эти две группы вариабельно и до конца не определено.Неправильная оценка возможностей лапароскопического выполненияоперацииуопределенныхинтраоперационнымгруппбольныхчастоприводиткосложнениям, требующим конверсии, что в своюочередь практически в два раза повышает стоимость вмешательства [162].

Насегодняшний день единого мнения по этому вопросу нет. Окончательныйвыбор метода лечения зачастую определяется опытом оперирующей бригадыиуровнемвладениялапароскопической- 18 -методикой,установкамиклинической школы и техническими возможностями отдельно взятыхучреждений.В связи с этим представляется актуальной разработка критериеввыбора оптимального метода ЛАЭ при простых и осложненных формах ОА,рациональной оценки лапароскопических возможностей при принятиирешения о конверсии, и риска возможных осложнений.1.2. Техника выполнения лапароскопической аппендэктомии.В отличие от традиционного способа операции ЛАЭ в настоящее времяимеет большое многообразие вариантов выполнения практически на всехэтапах, начиная от расположения троакаров, мобилизации брыжейки ЧО,обработки основания и культи ЧО, его удаления из брюшной полости исанации брюшной полости.

Тем не менее, существует описанный вмонографиях классический вариант выполнения ЛАЭ, предложенный К.Semm (1983) и в последующем модифицированный немецким хирургом F.Gotz [91].Как и любое хирургическое вмешательство, ЛАЭ начинается с доступа.По сути, развитие малоинвазивных технологий направлено, в первуюочередь, на уменьшение, или полное отсутствие чрезкожной травмы.Добитьсятакихрезультатовсуществующихклассическихможнопутемуменьшениялапароскопическихдиаметраинструментов.Применение инструментов малого (2-3мм.) диаметра в лапароскопическойхирургииоткрылоновоенаправлениеиминилапароскопия [123, 156, 169, 175, 181].получилоназваниеПервые публикации,отражающие состояние нового метода относятся к 90-м годам прошлоговека.Однако,запрошедшиедвадесятилетияколичестворабот,посвященных минилапароскопии, измеряется десятками, а в нашей стране ихединицы.

Более того, большая часть работ, как в зарубежной так и вотечественной литературе посвящены плановой хирургии. В неотложнуюхирургию эта методика только начинает медленно внедряться [44, 45, 97,104, 107, 109, 112, 120, 164].- 19 -Бурно развивающиеся малоинвазивные технологии приводят не толькок уменьшению диаметра инструментария, но и продолжаются активныйпоиск путей минимизации количества чрезкожных доступов. Появились и впоследние годы активно внедряются в плановую хирургию такие технологии,какЕЛД(операцииминилапароскопия.изединогоОднако,лапароскопическогоотносительнодоступа)небольшоеиколичествопубликаций по ЕЛД и минилапароскопическому доступу [3, 91, 104, 129, 131,139] сравнивают лишь результаты лечения больных с хроническойпатологией,восновномЖКБ.Достоверныхрандомизированныхисследований по лечению острого аппендицита с применением ЕЛД иминилапароскопическогодоступаспредложениеммалоинвазивного способа нами не выявлено.являетсямодификациейЛАЭ,котораяоптимальногоОТЛАЭ, как вариант ЕЛД,выполняетсячерезодинтрансумбиликальный прокол при помощи специальных лапароскопическихинструментов [55, 85, 102, 106, 153, 155].

Описаны несколько методовОТЛАЭ, отличающихся различными по своей конструкции портами иинструментами [52, 62, 85, 153].Сточкизренияпрофилактикиинтраоперационныхипослеоперационных осложнений наиболее основные дискуссии ведутся повариантам обработки брыжейки и способам формирования культи ЧО.Приустановленномдеструктивномпроцессевчервеобразномотростке определяются показания к оперативному пособию, первым этапомкоторого является мобилизация. На сегодняшний день единого мнениясреди авторов по способам воздействия на брыжеечку червеобразногоотростка нет [12, 20, 24, 57, 90, 148].К методикам обработки брыжейки относят:- Монополярная коагуляция до основания с помощью диссектора иликрючка-электрода. Этот способ наиболее прост, обеспечивает гемостаз изанимает немного времени, требуя при этом тщательности и осторожности- 20 -выполнения манипуляций. Существует мнение, что манипуляции набрыжейке монополярным коагулятором, особенно при ее выраженном отеке иинфильтрации, недопустимы, так как это неизбежно приводит квозникновению кровотечения во время или после операции, высок рискконтактного ожога кишечной стенки, что чревато конверсией и повторнымвмешательством [33, 34, 35, 36, 37].- Биполярная коагуляция с последующим рассечением ножницами взоне коагулированных тканей.