Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 2

Применениетрадиционноммобилизациейлинейногосшивающеголапароскопическимбрыжеечкиоправдано-8-аппаратадоступомпривисочетаниисультразвуковойостром аппендиците сдеструкцией основания червеобразного отростка с переходом на куполслепой кишки.5. Ординаторыирезультатами,начинающиехирургисопоставимымисмогутвыполнятьобщебольничнымиЛАЭпослес40выполненных операций, при этом отмечается снижение частотыосложненийиклиническихконверсий,иавремягистологическихоперациидиагнозовинесоответствиеостаетсяпрактическинеизменным.Внедрение результатов исследованияОсновные положения работы внедрены и используются в клиническойпрактике хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница№29 им Н.Э. Баумана Департамента здравоохранения города Москвы» иГБУЗ «Городская клиническая больница №4 Департамента здравоохранениягорода Москвы».

Результаты работы используются при проведениипрактических обучающих курсов по применению лапароскопии в экстреннойхирургиинабазеУчебногоЦентраИнновационныхМедицинскихТехнологий ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.Апробация работыОсновныеэндоскопическойположенияработыдоложенына:хирургии(16-18февраля2010,XIIIсъездеМосква);поXIVВсероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2011,Москва); 19-м Международном Конгрессе EAES (15-18 июня 2011, Турин.Италия); 20-м Международном Конгрессе EAES (20-23 июня 2012, Брюссель,Бельгия); 14-м Всемирном Конгрессе Эндоскопических Хирургов (14th WorldCongress of Endoscopic Surgery in Paris, June 25-28 2014).Апробациядиссертациисостояласьнасовместнойнаучно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры факультетскойхирургии № 1 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.

Н.И. ПироговаМинздрава России и сотрудников хирургических отделений ГБУЗ «ГКБ №4-9-ДЗМ» и «ГКБ №29 им Н.Э. Баумана ДЗМ» 1 ноября 2017 года, протокол №12.Публикации по теме диссертацииПо теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 6 врецензируемыхнаучныхжурналах,рекомендованныхВАКприМинистерстве образования и науки РФ.Личное участие автораЛичный вклад автора состоит в участии на всех этапах проведениянаучной работы, в сборе, систематизации, оценке результатов клиниколабораторных и инструментальных исследований, и ретроспективномстатистическом анализе результатов обследования и лечения. Авторомвыполнена часть оперативных вмешательств.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 117 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,результатовсобственныхисследованийиихобсуждения,выводов,практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работаиллюстрирована 25 таблицами и 20 рисунками. Указатель использованнойлитературы содержит 181 библиографический источник, в том числе 88отечественных и 93 иностранные публикации.- 10 -Глава 1Современный подход к хирургическому лечению острогоаппендицита (Обзор литературы).1.1 Состояние вопросаОстрыйаппендицитявляетсянаиболеезаболеванием среди ургентной хирургическойраспространеннымпатологии и составляет всреднем от 1 до 4-х случаев на 1000 человек [29, 34, 35, 39, 47, 61, 65, 88].Бесспорно, что единственным методом лечения указанной патологииявляется экстренная операция, проведенная в максимально ранние сроки отначала заболевания, и именно поэтому аппендэктомия является одним изсамых распространенных оперативных вмешательств в хирургии. По данныммировой статистики аппендэктомия выполняется у 1-1,5 % населенияземного шара в год [62, 30, 21].

Впервые червеобразный отросток описанитальянским врачом анатомом Беренгарио де Карпи (Berengario De Carpi)(1521г.)аизображениечервеобразногоотросткаясновиднонаанатомических рисунках Леонардо да Винчи (Leonardo Da Vinci), сделанныхеще раньше, в 1492 г., не сопровождающееся его описанием [103, 124].Первую достоверную аппендэктомию выполнил в 1735 году в Лондонекоролевский хирург, основатель госпиталя Святого Георгия КлаудиусАмианд (Claudius Amyand). Однако наиболее рациональный доступ, которымхирурги пользуются и сегодня, был предложен в 1889 году Чарльзом МакБурнеем (Charles McBurney) и, чуть позже, независимо друг от другаН.М.Волковичем и П.И.Дьяконовым. И вот уже более 100 лет типичнаяаппендэктомия из местного одноименного доступа остается основнымметодом лечения острого аппендицита (ОА).

Типичная аппендэктомия (ТАЭ)хорошо зарекомендовала себя как среди опытных, так и начинающиххирурговсвоейвысокойстепеньюадаптированностикусловиямсовременного хирургического стационара. Относительная надежность инебольшое количество осложнений, достаточно хорошая переносимость иудовлетворительный косметический результат устраивает и пациентов. Тем- 11 -не менее, ТАЭ имеет определенные недостатки, к которым следует отнести:ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости черезразрез Волковича-Дьяконова и связанные с этим трудности в определениистепени выраженности и распространенности перитонита [69], высокийпроцент напрасных аппендэктомий (в последнем случае эти цифрысоставляют по данным разных авторов от 20 до 40 %), как следствиенебезызвестного принципа «сомневаешься - удаляй», и пропущенные,недиагностированныезаболевания, симулирующие ОА, в том числе ионкологические [36, 37, 80, 34, 45], травматичность санации через срединныйлапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита исвязанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, такие какспаечная болезнь, наблюдаемая в 1,6 - 8,3 % случаев [62, 45, 68, 138, 150, 20,82,104],инередкоспаечноевторичноебесплодиеуженщинрепродуктивного возраста [86, 106, 149], частота развития гнойно –воспалительных раневых осложнений по даннымдостигаетот4до10неудовлетворительному%,чтовкосметическомусвоюнекоторым авторовочередьэффекту,приводиткувеличениюпродолжительности койко-дня и снижению трудоспособности [62, 37, 138,160], относительно длительный период нетрудоспособности у лиц тяжелогофизического труда.Частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии запоследние 30 лет существенно не изменилась и составляет 5–8%, с явнымпреобладаниемраневыхинфекций[5].Летальностьнапротяжениипоследних десятилетий практически не изменилась и держится на уровне0.05–0,4% [10, 62, 91, 92] что с учетом высокого уровня заболеваемостисоставляет в нашей стране в абсолютных цифрах до 5-6 тысяч человек в год.У больных с высоким операционным риском этот показатель превышаетсреднестатистическийв10раз.Значительнымостаетсячислодиагностических ошибок (по данным некоторых авторов до 31 %) на этапахдиагностикиОАбезиспользования- 12 -возможностейсовременныхминиинвазивных методов диагностики и лечения [11, 17, 22, 37, 44, 57, 61,77].Все вышеуказанные недостатки ТАЭ и относительная доступностьвидеоэндоскопической аппаратуры стимулировали поиск новых современныхдиагностических и лечебных методов при ОА.

Высокая информативность ибольшая диагностическая ценность видеолапароскопии позволили широковнедритьметодикувхирургическуюпрактику.Использованиеэндоскопических методов, в частности лапароскопии, привели к улучшениюдиагностики заболевания [6]. Лапароскопия позволяет установить точныйдиагноз при подозрении на острый аппендицит в 95-98% случаев [64].Количество «катаральных» аппендицитов (по данным гистологическогоисследования), удаленных после лапароскопии снизилось до 2-5%, причемсами авторы и этот небольшой процент связывают с анатомическими илитехническими трудностями визуализации ЧО, что не позволяло полностьюисключить деструктивные изменения в нем [32]. Кроме того, исключая ОА,при обнаружении другой хирургической или гинекологической патологиидиагностическаялапароскопияпозволяетопределитьдальнейшуюлечебную тактику, правильно оценить объем оперативного вмешательства ивыбрать оптимальный операционный доступ, а в некоторых ситуацияхполностью завершить лечение пациента лапароскопическим способом [18,33, 35, 73, 128].В течение почти двух десятилетий лапароскопические операцииявляются методом выбора при лечении острого аппендицита.

В 1977 г. DeKok [102] впервые для этой цели применил лапароскоп. Сочетаявозможности лапароскопии и традиционной аппендэктомии, он успешновыполнил серию аппендэктомий через минилапаротомный разрез. При этомобработка культи отростка производилась вне брюшной полости, обычнымспособом. По такому же пути пошли J. Fleming [107], T. Wilson [166],сообщивобуспешном"вспомогательной"выполнении(assisted)"направляемой"лапароскопической- 13 -(directed)иаппендэктомии.Оригинальную методику эндоскопической аппендэктомии предложил М.Pelosi, широко использующий так называемую минилапароскопию, прикоторой все лапароскопические операции выполнялись через единственныйлапароскоп,имеющийдополнительныхпортовоперационныйиканал,манипуляторов.Прибезэтомиспользованиязахваченныйчервеобразный отросток после мобилизации с использованием биполярнойкоагуляции вместе с лапароскопом извлекался наружу, где и производиласьобработка его культи погружным методом [17].Ни одна из перечисленных методик аппендэктомии не являетсялапароскопической в строгом смысле этого слова, хотя в разной степенивключает ее элементы.

В 1982 году немецкий гинеколог Kurt Semm впервыевыполнил лапароскопическую аппендэктомию в современном пониманииэтого слова, при этом операция была выполнена через глазок окуляралапароскопа без использования видеозахватывающего оборудования. [153]Наиболее удачную методику лапароскопической аппендэктомии предложилнемецкий хирург F. Gotz в 1987 г. - это модификация способалапароскопической аппендэктомии К. Semm [109]. Автор предельноупростил технику, благодаря чему она стала доступной для выполненияширокому кругу хирургов.F.

Gotz и соавт. в 1990 г. [110, 139, 140] сообщили о 388 операциях, в1991г. представили уже 625 наблюдений, в 1993 г., обобщая опытэндоскопического лечения 997 больных с острым аппендицитом, показали,что лапароскопическая аппендэктомия, выполняемая предложенным имиметодом, является несложной, безопасной операцией, с помощью которой зато же, что и при традиционной аппендэктомии, время можно удалить ЧО прилюбых фopмах воспаления, включая атипичные, пациентам всех возрастныхгрупп, включая детей.В последующем некоторые отечественные хирурги, такие какЮ.И.Галлингер, А.Д.Тимошин (1993), А.Ф.Дронов (1994), О.Э.Луцевич- 14 -(1994) внедрили в клиническую практику и подтвердили возможность иэффективность ЛАЭ [10, 12, 31, 33, 43].Методика лапароскопического лечения ОА имеет ряд преимуществперед открытой операцией: диагностический лапароскопический этаппозволяет избежать «напрасных аппендэктомии», что составляет около 31%.При изучении диагностических ошибок при лапароскопии А.Г.Кригер с соавт.показал, что их число составляет 1.1% от всех исследований [37]; возможностьпроведения полноценной ревизии органов брюшной полости, выполнениясочетанных и симультанных операций без расширения хирургическогодоступа, ЛАЭ наиболее перспективна при лечении осложненных форм ОА,меньшая частота послеоперационных (особенно раневых) осложнений;преимуществапередТАЭупациентовсморбидныможирением;минимальная площадь повреждения брюшины препятствует развитиютяжелыхспаечныхпослеоперационныхосложнений,значительноеуменьшение количества применяемых в послеоперационном периодененаркотическиханальгетиков,анальгетиковмалаяиполноетравматичность,исключениечтонаркотическихспособствуетраннемувосстановлению общего самочувствия, двигательной активности, аппетита,функциикишечника,хорошийкосметическийэффектоперации,экономическая эффективность за счет снижения расхода медикаментов,уменьшения сроков госпитализации и нетрудоспособности [2, 13, 57, 74, 76,93, 96, 120, 139].Однако, ЛАЭ пока не получила широкого распространения вхирургических стационарах и не стала «золотым стандартом», каклапароскопическая холецистэктомия [132, 151, 166] .Привсехдостоинствахспервыхпопытоквыполнениялапароскопических манипуляций отмечены и недостатки, специфичныеисключительно для данного метода.