Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 10

непрохстьПримечание: * p<0,05 при сравнении с I группойГруппа IIIбУльтразвуковаядиссекция (n=30)1 (3,3%)*00В 6 (20%) случаях в группе I в раннем п/о периоде выявлен инфильтратв зоне операции. На фоне курса консервативной терапии инфильтратырегрессировали. У 2(6,67%) пациентов п/о инфильтраты абсцедировали, чтопотребовало в одном случае дренирования под УЗ-наведением, другомслучае вскрытые и дренирование из местного забрюшинного доступа.Средний койко-день составил 4,4±1,2 (p<0,05), и 4,5±1,1 (p>0,05)соответственно.Клинический пример № 1Больная М, 34 года №И/б 2345-12 поступила в стационар с клиникоинструментальнойкартинойострогоаппендицита,санамнезомзаболевания 28 часов. Интраоперационно: аппендикс расположен типично,гангренозно изменен.

В малом тазу и правой подвзвздошной ямке до 150 млмутноговыпота.Выполненалапароскопическаяаппендэктомиясприменением ультразвукового скальпеля и лигатурным способом обработки- 67 -культи. Операция выполнена без существенных технических особенностей.Выпот осушен. В послеоперационном периоде у пациентки сохранялсялейкоцитоз до 16-18 х10х9/л, субфебрилитет до 37,8. В правой подвздошнойобласти при пальпации определялся болезненный инфильтрат 5х6 см. Порезультатам дообследования: УЗИ брюшной полости, в правой подвздошнойобластивизуализировалсяинфильтрат,безжидкостныхскоплений.Продолжена консервативная противовоспалительная, дезинтоксикационнаятерапия, произведена смена антибактериальной терапии по спектручувствительности полученных после операции бак.посевов.На фонеконсервативной терапии в течении 4 дней отмечено уменьшение размеровинфильтрата как при пальпации, так и по объективным данным УЗИбрюшнойполости,нормализовалсялейкоцитоз,температуратела.Пациента в удовлетворительном состоянии выписана на 8 сутки послеоперативного лечения.Клинический пример №2.Больной К.

18 лет №И\б 4387-13 поступил в клинику через 30 часов отначала заболевания. При осмотре у пациента клиника острого аппендицита.В экстренном порядке дежурной бригадой выполнена диагностическаявидеолапароскопия, на которой диагноз подтвержден.

В малом тазу иправой подвздошной ямке до 100 мл гнойного выпота с неприятным запахом.Червеобразный отросток расположен в латеральном канале, гангренозноизменен, на верхушке отмечается перфоративное отверстие, откудапоступаетгнойноеотделемое.Выполненалапароскопическаяаппендэктомия, брыжейка мобилизована монополярной коагуляцей, культяобработана лигатурным способом. Санация брюшной полости. Установленсиликоновый дренаж в малый таз, который был впоследствии удален на 2сутки.

На 5-6 сутки у пациента высокая лихорадка до 38,9, лейкоцитоз23х10х9/л, резкая болезненность при пальпации в правой подвздошнойобласти. По результатам УЗИ брюшной полости и компьютернойтомографии с внутривенным контрастированием выявлен абсцесс в правой- 68 -подвздошной области до 5х4 см, с четкими контурами.Выполненодренирование полости абсцесса под УЗ-наведением по методу Сельдингерадренажом Malecot 10 Fr. По результатам фистулографии, данных за связь столстой кишкой нет.

В дальнейшем производилась консервативнаяантибактериальная терапия учитывая результаты бак.посева ( E.coli на10х9, чувствительная к имипенему). Проводилось ежедневное промываниеантисептиками. На 5-е сутки после установки дренажа полость абсцессаполностьюрегрессировала.Дренажудален.Больнойвыписанвудовлетворительном состоянии на 12 сутки после операции.Клинический пример №3.Больной К., 34 года, И/б № 976-13, поступил в клинику через 28 часов отначала заболевания с жалобами на боли в нижних отделах живота. Приобъективном осмотре клиническая картина перитонита, вероятнее всего,аппендикулярного генеза.

Больному в экстренном порядке выполненадиагностическаявидеолапароскопия.Вбрюшнойполостипризнакидиффузного серозно-фибринозного перитонита, при ревизии в правойподвздошнойямкелапароскопическаягангренозноизмененныйаппендэктомиясаппендикс.использованиемВыполненамонополярнойкоагуляции и лигатурного способа обработки культи, санация, дренированиебрюшнойполости.На3-исуткипоявилисьвздутиеживота,схваткообразные боли, признаки ранней тонкокишечной непроходимости.На фоне проводимых консервативных мероприятий в течение 24 часов, безположительной динамики, в связи с чем, выставлены показания коперативному лечению. Выполнена релапароскопия, выявлены спайки междупетлями тонкой кишки в виде двустволок, проксимальный отдел тонкойкишки дилятирован, дистальный - спавшийся. Выполнено лапароскопическоерассечение спаек, ликвидация непроходимости.

В последующем состояниепациента стабилизировалось. Больной выписан на 13 сутки после первойоперации.- 69 -4.2.1 Морфологическая картина брыжеечки ЧО, при различныхспособах мобилизации для оценки глубины некроза жировой ткани.С целью оценки эффективности интраоперационного гемостаза,глубины некроза жировой клетчатки брыжеечки ЧО, и оценки степениоблитерации капилляров вдоль зоны мобилизации брыжеечки, нами былиисследованы микроскопические изменения брыжеечки при различных видахмобилизации брыжеечки ЧО.213Рисунок 13 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью монополярной коагуляциипри 40-кратном увеличении.При использовании монополярной коагуляции имеется довольноглубоком коагуляционном некрозе до 2,7мм. (рис 13, стрелка 3), отмечаетсянеполная облитерация капилляров без тромбообразования в просвете (рис 13,стрелка 1). Стоит отметать, что просвет свободен и не облитерирован дажетех капилляров, которые вошли в зону коагуляционного некроза (рис 13,стрелка 2) в месте прямого контакта с рабочими браншами монополярногоинструмента.- 70 -Рисунок 14 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью монополярной коагуляциипри 40-кратном увеличении.В непосредственной близости к зоне коагуляционного некроза крупныйсосуд с тромбом (рис 14), однако, признаков травмы, разрушения интимысосуда нет, что может свидетельствовать о неэффективном вторичномгемостазе.Прииспользованиибиполярнойкоагуляциисодномоментнымрассечением тканей глубина коагуляционного струпа до 2,9 мм с размытымиконтурами с резким выпариванием жировых клеток (рис 15).Рисунок 15 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью аппарата Liga Sure при 40кратном увеличении- 71 -При этом стоит отметить, что половина диаметр работающей браншиаппарата Liga Sure (от ножа по середине до боковой поверхности браншей)составляет 3,8мм.Рисунок 16 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью аппарата Liga Sure при 100кратном увеличенииНа рисунке 16 наглядно видно, что адекватная облитерация сосудапроисходитнапротяженномучастке(накосо-продольномсрезепротяженность облитерации составило 2,16мм).Рисунок 17 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью ультразвукового скальпеляпри 100-кратном увеличении.- 72 -На рисунке 17 обведена зона сосуда с полной облитерацией ее просвета,чтосвидетельствует о эффективном гемостазе при минимальной зоне некрозаокружающей жировой клетчатки.Рисунок 18 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью ультразвукового скальпеляпри 40-кратном увеличении (тот же препарат рис 17)На том же препарате меньшего, 40-кратного увеличения (рис 18) виденкоагуляционный некроз стенки сосуда глубиной не более 1мм.

Стрелкамиуказананеизмененнаясосудистаястенка,просветсвободеноттромботических масс.На рисунке 19 имеется узкая полоска коагуляционного некрозашириной от 1 до 2 мм. (указано стрелками, красное), далее жироваяклетчатка интактна (синее), без распространения некроза, без характернойзоны обезвоживания (выпаривания). Несмотря на довольно тонкую зонунекроза все сосуды, попавшие под срезы и выявленные при детальноммикроскопическом исследовании, полностью облитерированы. При этомотмечается относительно неизмененная стенка проксимальной части сосуда,капилляра без тромбообразования (отмечено пунктиром).- 73 -ОблитерированныекапиллярыРисунок 19 Срез брыжеечки ЧО обработанного с помощью ультразвукового скальпеляпри 40-кратном увеличенииТаким образом, при сравнении морфологической картина брыжеечкиудаленного ЧО, отмечено, что при использовании ультразвуковой диссекцииотмечаетсяудовлетворительнаяоблитерацияпросветасосуда,иминимальное распространение некротических изменений в глубь тканей.4.3 Сравнительные результаты использования различных способовобработки культи ЧО.При сравнении способов обработки культи нами учитывались следующиепараметры и особенности течения интра- и послеоперационного периода:время этапа обработки культи, результаты посева с культи ЧО до обработкии после, количество интра и послеоперационных осложнений.Таблица 19Сравнительная оценка времени этапа обработки культиГруппа IВремяМ±mГруппа IVаГруппа IVб18.9 ± 3.7р>0,055.5 ± 1.3р>0,0513,4 ± 5.5- 74 -ПрилигатурномспособеобработкикультиЧОвремяэтапарассчитывалось с начало везения первой петли Редера до окончательнойобработки культи бережной коагуляцией и йодом.

Время составило 13,4 ± 5.5мин. с учетом необходимости сформирования трех петель Редера споэтапнымвведениемчерезодинрабочий10мм.инструмента(толкателя) на ножницы, пересечениемтроакар,сменойнитки формирующейпетлю Редера, пересечением ЧО и обработкой культи. Время извлечениямакропрепарата из брюшной полости нами не учитывалось, несмотря на то,что при небольших размерах ЧО, последний извлекали из брюшной полостисразу после пересечения через 10мм. троакар без контейнера. При диаметреЧО более 10мм. после пересечения макропрепарат устанавливали вконтейнер, которыйизвлекалииз брюшнойполоститолькопослеокончательной обработки культи, и после санации брюшной полости принеобходимости. Стоит отметить, что продолжительность данного этапа независела от формы воспалительного процесса и от особенностей течениявсей операции, таких как, спаечный процесс, атипичная локализация, иливыраженности инфильтрации основания ЧО.В 4 (13,3%) случаях прилигатурном способе обработки культи отмечено прорезание петли Редера снарушением целостности серозы основания ЧО.

В 2 (6,67%) из них отмеченосамоампутация ЧО в месте затягивания петли Редера за счет чрезмернойригидности тканей. Этому способствовали отсутствие информативнойобратной связи в руках хирурга, негладкое, ступенчатое скольжение узлапетли Редера за счет неравномерного трения плетенной нити. В трех случаяхвыполнено погружение культи ЧО с интракорпоральный кисетный шов, водном случае основание обработано с помощью линейного сшивающегоаппарата.- 75 -Рисунок 20 Интерпозиция мягких тканей в узел петли Редера.В 3 (10%) случаях, при интерпозиции мягких тканей, жировойклетчатки в узел петли Редера отмечено недостаточное затягивание петли,что потребовало полного пересечения слабозатянутой петли с последующимповторным лигированием (Рис 20).В группе IVб встречались такие осложнения, как прорезаниеинтракорпорального кисетного шва на 1/3 при затягивании с последующимнеполным погружением культи ЧО, что отмечено в 6 (20%) случаях, как прициркулярном кисете в трех случаях, так и при оборотном кисетном шве.