Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 6

В таких случаяхвозникала необходимость введения дополнительных манипуляторов. С этойцелью использовали 5мм троакар, располагая его по средней линии на 2смвыше лобка или по границе зоны лобкового оволосения.Такое расположение троакара обеспечивало не только косметическийэффект, но и хорошие возможности для манипуляций в правой подвздошнойобласти и в малом тазу. Введение 5мм троакара осуществляли подвизуальным контролем.Для проведения ЛАЭ требовалась операционная бригада состоящая изоперирующегохирурга,ассистента,операционнойсестры,анестезиологической бригады.

Расположение операционной бригады былотаким же, как и при выполнении лапароскопической аппендэктомии,представлено на рис.1.1) Оперирующий хирург2) Ассистент3) Операционная сестраРисунок1.Схемарасположениядиагностической лапароскопии.- 35 -операционнойбригадыприПрименяя технику лапароскопического исследования с использованиемдвух манипуляторов мы практически не встретились с проблемами осмотрачервеобразного отростка.Подробная характеристика используемого оборудования представлены втаблице 7.Таблица № 7.Применяемое лапароскопическое оборудование и его характеристикиНазваниеПроизводительХарактеристика оборудованияТелекамерыRichard Wolf,Автоматическая регулировкаRudolf, Karlчувствительности в зависимости от уровняStorzосвещенностиSony BlackРазрешение 600 строк. Вход RGBМониторTrinitronЭлектрокоагValleylab,Монополярная и биполярная коагуляция,уляторыERBEмаксимальная мощность – до 300 ватт.АппаратCovidien10 мм диаметр рабочего инструмента.Liga SureБиполярная коагуляция с пересечением(Atlas)тканей.ОсветителиRichard Wolf,Автоматическая регулировка мощностиRudolf, Karlсветового потока в зависимости от уровняStorzосвещенности, ксеноновый источниксвета.ИнсуффлятоRichard Wolf,Автоматическая регулировка подачи врыRudolf, Karlзависимости от уровня давления.

СкоростьStorzподачи от 9 до 40 л/мин. Фильтруглекислоты.- 36 -Таблица №8Характеристика лапароскопического инструментария.Инструменты10 мм5 ммKarl Storz 40 см,Karl Storz 50 см, угол обзора 300Оптикаугол обзора 300Liga SureCovidienУльтразвуковойEthiconскальпель(Jonson& Jonson)HarmonicRichard Wolf,Набор троакаровRichard Wolf, Rudolf, Karl StorzRudolf, Karl StorzЗажимыДиссекторыНожницыЭлектрокрючкиИгла ВерешаШовный материал-Richard Wolf, Rudolf, Karl StorzRichard Wolf, Rudolf, Karl StorzRichard Wolf, Rudolf, Karl StorzRichard Wolf, Rudolf, Karl StorzСтандартная Richard Wolf, RudolfПолигликолид 0 (для петли Редера),PDS 3.0 (для кисетного и Z-образного шва).Таблица 9Применяемые специальные (изогнутые) инструменты для ОТЛАЭПрименяемыеX-coneSILS-портлапароскопическиеинструментыЗажимыИзогнутый зажим для однопрокольных Зажимопераций с одним углом изгиба, 5мм.ротикуляторEndograsp 5мм.Изогнутый зажим для однопрокольныхопераций с тремя углами изгиба, 5мм.НожницыИзогнутыеножницыдля Ножницыоднопрокольных операций с одним ротикуляторуглом, 5мм.Endoscissors 5мм.ДиссекторыИзогнутыйдиссектордля Диссектороднопрокольных операций с одним ротикуляторуглом изгиба, 5мм.Endograsp 5мм.Изогнутыйдиссектордляоднопрокольных операций с тремяуглами изгиба, 5мм.- 37 -Для разных типов лапароскопов применялись рекомендованные типыволоконно-оптических световодов и рекомендуемые настройки источникаосвещения.Лапароскопиявыполняласьвовсехслучаяхподэндотрахеальным наркозом.Рисунок 2.

набор изогнутого инструментария, SILS-порт, Х-coneПри миниЛАЭ нами использован набор инструментов MiniSite * фирмыAuto Suture * , включающий в себя троакарные канюли, набор ножниц,зажимов, биопсийных щипцов, диаметр которых равен 2 мм..Рисунок 3. набор минилапароскопического инструментария- 38 -Рисунок 4. Ультразвуковой, и биполярный генератор.Рисунок5.Инструментыдляультразвукового,ибиполярногогенератора в виде ножниц и шарика.Лапароскопическая аппендэктомия.Расположениеоперационнойбригады такое же, как и при выполнении диагностической лапароскопии сиспользованием манипуляторов (рис.1).

Для операционного доступа вбрюшную полость во всех случаях использовали три троакара.- 39 -Рис. 6. Схема расположения троакаров.Один 10мм для видеокамеры, один 5 мм и один 10 мм троакар дляинструментов. Учитывая тот факт, что лапароскопическая аппендэктомияявляется продолжением диагностической лапароскопии, расположениетроакарных доступов остаѐтся таким же. Оптический 10 мм порт располагалипараумбиликально, сразу выше пупочного кольца. Второй 5 мм троакарвводили после осмотра брюшной полости и оценки анатомическогорасположения и длины брыжейки червеобразного отростка.

Местом введениятроакара являлось правое подреберье по среднеключичной линии (рис.6).Третий 10 мм троакар вводили по средней линии над лоном по верхнемукраю лобкового оволосения для достижения наилучшего косметическогорезультата. Если во время диагностической лапароскопии над лономустанавливался 5 мм троакар, производилась его замена на 10 мм, путемрасширения кожной раны. Подробная техника мобилизации и обработкикульти червеобразного отростка представлена в главе III.В обязательном порядке проводили заключительное промывание брюшнойполости 400 мл водного раствора хлоргексидина. Проводя аспирациюпромывных вод, изменяли наклон операционного стола из положенияТренделенбургав положение Фовлера, сохраняя его до конца операции.- 40 -Показанием к дренированию брюшной полости в послеоперациономпериоде являлось изначальное наличие экссудата, выявленного при обзорнойлапароскопии. Дренажи устанавливали в малый таз через надлобковуютроакарнуюрану.Дренажиудаляликисходупервыхсутокпослеоперационного периода по мере прекращения экссудации.Ход исследования записывался на DVD-рекордер и анализировался впоследующем.

Наиболее информативные моменты операций переводились вцветные (24 бит) графические файлы формата TIFF и JPEG или в видеофайлыв формате AVI или MPEG2, видеоконвертера Pinnacle Systems Dazzle DVDrecorder и программного обеспечения к ним (Pinnacle Studio Version 10). Вдальнейшим, при необходимости осуществлялся монтаж видеороликовнаиболее интересующих моментов операции.Клиническое наблюдение за пациентами с оценкой болевого синдрома впослеоперационномпериоде,потребностиванальгетиках,изучениетемпературной кривой, а также динамический контроль лабораторныхпоказателейпериферическойкрови(СОЭ,лейкоцитоз,лейкоцитарнаяформула) применяли для объективной оценки общего состояния больных.Послеоперацийконтролировалисостояниепослеоперационныхран,дренажей и отделяемого по ним, сроки восстановления моторной функциижелудочно-кишечного тракта и появление самостоятельного стула.Для оценки осложнений использовали международную классификациюхирургических осложнений Clavien-Dindo (таблица 10).- 41 -Таблица 10Классификация хирургических осложнений Clavien-Dindo.Любые отклонения от нормального послеоперационного течения, нетребующиеIмедикаментозноголеченияилихирургического,эндоскопического, радиологического вмешательства.

Разрешаетсятерапевтическое лечение: антипиретики, анальгетики, диуретики,электролиты, физиотерапия. Сюда же относится лечение раневойинфекции.IIIIIТребуется лечение в виде гемотрансфузии, энтерального илипарентерального питания.Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическоевмешательство:IIIaВмешательство без общего обезболивания.IIIbВмешательство под общим обезболиванием.Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороныIVЦНС)*, требующие интенсивной терапии, наблюдения в отделенииреанимации, резекции органа:IVaНедостаточность одного органа.IVbПолиорганная недостаточность.VСмерть больного.- 42 -Статистические методы исследования проведены после сбора, проверки,группировки и сводки полученных данных.

При анализе полученныхрезультатов статистическую обработку результатов производили с помощьюпрограммы обработки электронных таблиц Microsoft Excel с использованиемобщепринятых статистических методов вычисления относительных (Р) исредних величин (М), их ошибок (m).

Относительные величины, выраженныев процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента.Показатели среднего значения величины анализированных выборок данныхпредставлены с 95% доверительным интервалом. Значимость различийколичественных показателей определяли по критерию Манна-Уитни.Значимость различий качественных показателей определяли с помощьюдвухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы. Пристатистическоманализеразличиямеждуисследуемымигруппамипризнавались статистически значимыми при вероятности безошибочногопрогноза р=95% (p<0,05). Данные были проанализированы в программеSPSS (версия 17.0) на базе данных Microsoft Access.

Текст диссертациинаписан с использованием программ Microsoft Office 2010 на персональномкомпьютере.- 43 -ГЛАВА III. ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ЭТАПОВЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АППЕНДЭКТОМИИ.3.1 Технические особенности и анализ различных вариантов доступа.3.1.1 Однопрокольная трансумбиликальная лапароскопическаяаппендэктомияПоследовательностьэтаповоперациипривыполненииОТЛАЭнесколько отличалась от традиционной ЛАЭ.

Мы выполняли послойныйгоризонтальный разрез над пупком или вертикальный доступ через пупокдлинной 2,5 см. Если операция начиналась с лапароскопии, 10мм троакар длялапароскопа вводился через поперечный разрез над пупком, длиной 1см, апри подтверждении диагноза разрез продлевался до 2,5см. Под визуальнымконтролем в переднюю брюшную стенку устанавливали порт для ОТЛАЭ,таким образом исключается повреждение внутренних органов.При использовании SILS-порта через него вводили 3 канюли.

Намииспользовалась прямая или скошенная (300) 10мм или 5мм оптика. Прииспользовании300скошеннойоптикилапароскопиинструментырасположены по осям, пересекающимся под углом ~ 150-450, что позволяетизбежать «конфликта инструментов».Порт X-cone вводится через аналогичный разрез так же под контролемзрения. Как и для SILS-порта, применяли как 5мм удлинѐнный лапароскоп(50см), рекомендуемый производителем, так и 10мм лапароскоп обычнойдлины (36см).Для SILS-порта применялись одноразовые инструменты-ротикуляторы(ножницы, зажим, диссектор), для порта X-cone применялись различныеинструменты с несколькими неизменяемыми углами изгиба а так жестандартные лапароскопические инструменты (таблица 8,9; рис.2 II глава).Мы применяли различные комбинации указанных лапароскопическихинструментов с целью поиска оптимальной комбинации для выполненияОТЛАЭ.