Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 4

Такой способ считается более безопасным ипредпочтителен с точки зрения надежности гемостаза, однако, значительноувеличиваетвремяоперации.Приинфильтрированнойутолщеннойбрыжейке биполярная коагуляция может не обеспечить достаточныйгемостаз, что требует фрагментации брыжейки [21, 34, 73].

Ткачев В.А. исоавторы не считают принципиальным применение какого-либо одногоспособа и применяют как би- так и монополярную коагуляцию брыжейки[72].- Биполярная коагуляция с одномоментным пересечением тканейострым способом, применение аппарата типа Liga Sure Atlas, позволяющимзначительноускоритьмобилизациюотростка,особенноприинфильтрированной брыжейке отростка. Достоинствами метода являютсябыстрота рассечения тканей и надѐжный гемостаз, а также крайне низкаявероятность контактного ожога окружающих тканей. К недостаткам методаследует отнести необходимость замены аппарата Liga Sure Atlas намонополярный диссектор при технически сложных аппендэктомиях, когдатребуетсяпрецизионнаямобилизациябрыжеечкиуоснованиячервеобразного отростка, что достаточно сложно осуществить крупнымибраншами аппарата.

В связи с чем применение данного прибора может бытьограничено. Однако, с развитием технологии появилось и активно внедряетсямодифицированный вариант аппарата Liga Sure Atlas диаметром 5мм. сзаостреннымибраншами,чтозначительномобилизацию брыжеечки.- 21 -облегчаетпрецизионную- Пересечение брыжейки при помощи ультразвукового скальпеля,который действует как ножницы, безопасен в труднодоступных областях ивозможна полная мобилизация ЧО без вспомогательного применениямонополярнойкоагуляции.Тонкиеосуществлятьпрецизионнуюбраншикоагуляцию,аппаратаапозволяютрассечениетканейсопровождается отсутствием задымлѐнности брюшной полости, надѐжнымгемостазом, низким риском контактного ожога тканей и быстротойвыполнения [9, 12].- Применение линейного сшивающего аппарата. Такой способ чащеиспользуется при выраженной инфильтрации брыжейки, перфорацииоснования отростка и тифлите.

При этом возможно выполнение краевойрезекциикуполаслепойкишки.Придостаточнойдлинебраншинструмента возможно одномоментное прошивание, пересечение ибрыжейки, и культи ЧО. Это довольно дорогостоящий способ, нозначительно ускоряет операцию и дает возможность выполнения ЛАЭ приосложненных формах с надежной обработкой брыжейки и культи ЧО [27,28, 46, 64, 66, 101].- Перевязка брыжейки лигатурой, проведенной через сформированноеокно в области основания отростка. Довольно надежный метод, но опять жезначительно удлиняет время операции из-за необходимости формированияинтра- или экстра-корпорального узла, и в настоящее время применяетсякрайне редко [4, 23, 27, 66, 102].В настоящее время широко распространен лигатурный методобработки культи петлей Рѐдера, что считается наиболее безопасным,легко выполняемым.

Часть авторов применяют одну лигатуру, считая еѐдостаточной для создания прочности и герметичности культи [39]. В другихисследованияхпредпочтениеотдаѐтсяналожениюдвухлигатур,накладываемых последовательно на расстоянии 3-5мм. друг от друга [51].Чаще всего лигатуры размещают непосредственно одна над другой,предотвращаятемсамымобразование- 22 -междунимизамкнутогоинфицированного пространства, которое при наличии благоприятныхусловий может стать источником серьѐзных интраабдоминальных гнойносептических осложнений [12, 14, 29, 34, 57, 63, 64]. Несмотря на широкое иповсеместное применение лигатурного способа ЛАЭ постоянно появляютсяпубликации авторов, считающих безинвагинационную обработку культиаппендикса порочной методикой, приводящей к большому числу гнойносептических осложнений.

По мнению авторов альтернативой в борьбе сподобнымикисетногоосложнениямишва,чтослужиттребуетприменениевысокойинтракорпоральногопрофессиональнойтехникивыполнения лапароскопических операций и удлиняет ход операции даже всамых опытных руках [41,42]. Такие методики, как клипированиеоснования культи [17, 25, 26, 34, 63, 75], настоящее время применяютсякрайнередко,всвязисвысокойчастотойпослеоперационныхосложнениями [99, 100, 121].

Клипирование основания аппендикса весьмаопасно, так как конструктивные особенности клипаппликатора и клипсыне позволяют дозировать степень сжатия последней в зависимости оттолщины тканей, что может привести к соскальзыванию клипсы илипересечению клипсой основания отростка [51].Не прекращаются дискуссии и о способе санационной обработкеслизистой оболочки культи ЧО. O.J.McAnena не рекомендует применятьдиатермию при обработке культи основания ЧО.

По мнению автора этоможет привести к некрозу культи ЧО, купола слепой кишки исоскальзыванию лигатур с последующим развитием перитонита на 3-4-есуткипослеоперационногопериода[51,121].Внастоящеевремябольшинство практических хирургов от этой методики отказались.Большинство авторов считают достаточным обработку слизистой культирастворами йода или водного хлоргекседина.Наиболее безопасным и быстрым способом обработки культи ЧО многиеавторы [5, 17, 28, 58, 75] считают использование линейного сшивающего- 23 -аппарата, что наиболее оправдано при выраженной деструкции ЧО уоснования.Извлечение препарата из брюшной полости является важным моментомзавершения ЛАЭ и успешное выполнение этого этапа часто зависит отразмеров удаляемого отростка. Извлечение препарата рекомендуетсявыполнять сразу после пересечения отростка во избежание распространениявнутрибрюшной инфекции.

При небольшом диаметре ЧО (до 10мм.) егоможно удалить через гильзу-переходник [168,169]. Отросток диаметромболее 10 мм. может быть извлечен из брюшной полости с использованиемаппендикоэкстрактора и контейнера, куда рекомендуется поместить ЧОперед извлечением.Входемобилизацииаппендиксадаженебольшиетехническиепогрешности могут привести к возникновению таких осложнений, каккровотечение или повреждение стенок тонкой и ободочной кишки.1.3 Кривая обучения лапароскопической аппендэктомииНачинающимхирургамЛАЭобеспечиваетценнуювозможностьприобрести и укрепить основные лапароскопические принципы и навыки,необходимыедляпоследующеговыполненияболеесложныхлапароскопических вмешательств. C.C.

Cothren с соавт. считает, что ЛАЭпод руководством опытного хирурга можно смело включить в курс обучениямолодого специалиста, однако, четких количественных и качественныхкритериев по оценке их квалификации в этой работе нет [103].Лапароскопическая аппендэктомия, как полагают, имеет короткий срокобучения [134]. Некоторые исследования показали, что начинающие хирургииординаторы,самостоятельновыполняющиелапароскопическиеаппендэктомии, находятся под контролем более опытного хирурга в среднемвсего 2.5 операции [141]. Другие крупные исследования подтверждают фактпостепенногосниженияколичестваинтра-ипослеоперационныхосложнений, сроков вмешательства и других критериев при самостоятельном- 24 -выполнении первых 20 операций стажерами [140, 105, 127, 171] При этомулучшение результатов операций, выполняемых стажерами, отмечается независимо от контроля более опытных специалистов, что связанно спостепенным привыканием к инструментам, условиям и «интерьеру»операционной и повышению доверия к оборудованию [167].

Между тем,ЛАЭ,выполненнаявмешательствомначинающимииимеетхирургамисопоставимыеявляетсярезультатысбезопаснымоперациями,выполненным высококвалифицированными специалистами [170].В настоящее время нет четких критериев по минимальному количествуопераций, которые необходимо выполнить начинающему хирургу подруководствомболееопытногодлядостиженияболеебезопасногоквалификационного уровня. Лишь Европейская ассоциация эндоскопическиххирургов(EAES)всвоихстандартахдляаккредитациистажераограничивается выполнением 20 ЛАЭ.Таким образом, остается еще много спорных вопросов относительновыбора оптимального метода оперативного лечения ОА и способовпрофилактики осложнений при выполнении ЛАЭ. Не разработаны четкиекритерии выбора метода мобилизации брыжейки, обработки и санациикульти ЧО. В связи с этим необходим поиск дифференцированногоподхода к применяемым методам на различных этапах оперативногопособия при ЛАЭ.- 25 -ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.2.1. Клиническая характеристика и принципы распределениябольных на группы.Исследование выполнено на кафедре общей хирургии и лучевойдиагностикипедиатрическогофакультетаГБОУВПОРНИМУим.Н.И.Пирогова Минздрава России на базе Городской Клинической Больницы№ 4 г. Москвы в период с 2009 по 2013гг. Ежегодно в клинике выполняется всреднем270аппендэктомий,аппендэктомийсоставляетприэтом95-97%.процентИсследованиелапароскопическихносилохарактеррандомизированного, проспективного.

В исследование включено 210пациентов, которым выполнены различные варианты лапароскопическойаппендэктомии (ЛАЭ). В зависимости от цели и задач исследования больныебыли разделены на 4 группы (таблице 1).I (контрольная) группа представлена пациентами, у которых выполненаЛАЭ по F.Gotz с традиционной установкой трѐх традиционных троакаров 5 и10мм., монополярной коагуляцией брыжеечки отростка и обработкой егокульти путѐм наложение двух петель Рѐдера.II (основная) группа сформирована для изучения различных вариантовдоступа при ЛАЭ. При этом мобилизация брыжейки ЧО, и обработку культив данной группе производилась аналогичноконтрольной группе сприменением монополярной коагуляции и лигатурного способа обработкикульти.