Диссертация (Оптимизация техники лапароскопической аппендэктомии), страница 5

Выделены две подгруппы с различными способами доступа: в IIаподгруппувошлипациенты,которымвыполненааппендэктомияоднопрокольным трансумбиликальным доступом; в IIб подгруппу включеныпациенты,перенесшиеаппендэктомиючерезминилапароскопическийдоступ.III (основная) группа сформирована для сравнительного изучения методовлапароскопическоймобилизациичервеобразногоотростка.Следуетотметить, что для чистоты исследования у пациентов данной группыобработка культи отростка выполнялась стандартным способом, путѐм- 26 -наложениедвухпетельэлектрохирургическогоРѐдера.воздействияВзависимостивыделенодвеотподгруппы:видаIIIаподгруппа представлена пациентами, у которых выполнялась монополярнаякоагуляция брыжеечки с помощью электрохирургического генератора LigaSure;убольныхIIIбподгруппымобилизацияосуществляласьультразвуковым скальпелем.Таблица 1.Распределение больных по группам.КоличествоВид группыIТрадиционная лапароскопическаяаппендэктомия по F.Gotz .IIа однопрокольныйIIтрансумбиликальный доступIIб Минилапароскопический доступIIIа Мобилизация брыжеечки отросткаIIIбиполярной коагуляцией Liga SureIIIб Мобилизация брыжеечки отросткаультразвуковым скальпелемIVа Обработка культи отросткасшивающим аппаратомIVабс.%3014,33014,33014,33014,33014,33014,33014,3210100IVб Лапароскопическаяперитонизация, путѐм погружениякульти отростка в кисетный шовИтогоIV (основная) группа сформирована для сравнительного изучения методовобработки культи отростка.

Пересечение брыжеечки отростка у пациентовданной группы для чистоты исследования осуществлялось стандартно сиспользованием монополярной коагуляции. В зависимости от способа- 27 -обработки культи выделено две подгруппы: у пациентов IVа подгруппыобработка культи отростка осуществлялась сшивающим аппаратом; в IVбподгруппеиспользовалилапароскопическуюперитонезациюкультиотростка путѐм погружения культи отростка в кисетный шов.Критериивключенияиисключениябольныхвисследованиепредставлены в таблице 2.Таблица 2.Критерии включения и исключения.КритерийСроки от начала заболевания (ч)Возраст (гг)Наличие хронических заболеванийОжирениеМестный серозный перитонитВключениеИсключениеДо 48 часовСвыше 48 часов16-60 лСтарше 60лнетдаBMI ≤ 30BMI > 30данетнетданетданетда˂4см.˃ 4см.20 и болееМенее 20Другие осложнѐнные формы острогоаппендицита (гнойный перитонит,перфорация червеобразного отростка ит.д.)Забрюшинное расположение аппендиксаИнфильтрация основаниячервеобразного отростка и куполаслепой кишкиТолщиной передней брюшной стенки(только при миниЛАЭ, ОТЛАЭ)Наличие опыта лапароскопическихаппендэктомий у хирурга (количествоопераций), за исключением изучениякривой обучения- 28 -Женщин было 95 (45,2%), мужчин – 115 (54,8%) (соотношение 1:1,2соответственно).

Средний возраст пациентов составил 34,75±5,3. Различий пополу и возрасту в исследуемых группах не выявлено (таблица 3).Таблица 3Распределение больных по полу и возрастуГруппаIIIаIIбIIIаIIIбIVаIVбИтогоПолВозраст (г)ЗначимоВсего15-2930-3940-4950-59м863218ж543-12м612110ж1253-20м51219ж6103221м662216ж553114м734-14ж844-16м571215ж832115м682117ж724-1394653813210стьразличийP> 0,699P> 0,336P> 0,321P> 0,765P> 0,844P> 0,846P> 0,871Сроки заболевания в догоспитальном этапе колеблись от 5 до 32 часов, араспределение по группам представлено в таблице 4.- 29 -Таблица 4Распределение больных по длительности заболевания.Группы – абс/%СрокизаболеванияIIIаIIбIIIаIIIбIVаIVбДо 128/273/109/308/26,78/26,75/16,73/1012 - 2412/4026/86,721/7018/6015/5020/66,719/63,3Более 2410/331/3,3-4/13,37/23,35/16,78/26,7P> 0,04P> 0,07P> 0,14P> 0,05P> 0,05P> 0,05(часы)Значимость различий посравнению с I гр.Распределение по морфологическим формам представлено в таблице 5.Следуетотметить,чтогистологическоеподтверждениеострогодеструктивного аппендицита было установлено лишь в 198 (94,3%) случаях.В 9(4,3%) были выявлены признаки хронического воспаления и в единичныхслучаях признаки обострения хронического воспаления в слизистом слое, чтоклинически расценивалось, как катаральное воспаления.- 30 -Таблица 5.Распределение больных в зависимости от морфологической формыострого аппендицита.Группы – абс/%ФормыаппендицитаIIIаIIбIIIаIIIбIVаIVб--1/3,3-1/3,31/3,31/3,3Флегмонозный26/86,726/86,725/83,322/73,323/76,727/9028/93,4Гангренозный4/13,34/13,34/13,36/206/202/6,71/3,3р>0,05р>0,05р>0,05р>0,05р>0,05р>0,0530/10030/10030/10030/10030/10030/100КатаральныйОбострениехроническогоЗначимость различий посравнению с I грВСЕГО:30/100Всем пациентам не зависимо от формы аппендицита интраоперационноодномоментно вводилась суточная доза антибиотиков широкого спектрадействия.

При необходимости предоперационной подготовки, или призадержкеоперациипотехническимпричинампроводиласьантибиотикопрофилактика суточной дозой антибиотика за 30 мин дооперации параллельно премедикации. В таких случаях, при неосложненномтечении операции и отсутствии диффузного перитонита, антибиотикотерапияв послеоперационном периоде не проводилась. Во всех остальных случаях,привыявлениифлегмонозногоигангренозногоаппендицита,впослеоперационном периоде проводилась лечение антибиотиками широкогоспектрадействиявтечении5дней.Приосложненномтечениипослеоперационного периоде проводилась смена антибиотиков послеполучениярезультатовинтраоперационно.Припосеваизвыявлении- 31 -брюшнойполости,катаральноговзятойаппендицитаограничивалисьинтраоперационномвведениемантибиотиковивпоследующем терапия не проводилась.2.2 Распределение больных на группы при исследовании кривойобученияНабазе4ГКБг.Москвывсеинтерны,ординаторыисертифицированные хирурги без опыта выполнения лапароскопическихопераций во время прохождения базовой лапароскопической подготовки втечении года ассистировали на простых лапароскопических операциях, в томчисле на аппендэктомиях.

Ординаторы также проходили обучение поосновным лапароскопическим навыкам в симулирующих лабораториях ивлажных учебных операционных при РНИМУ им. Н.И. Пирогова, наобучающих циклах, организованных кафедрой общей хирургии и лучевойдиагностики педиатрического факультета. В начале практического обучениялапароскопической технике при наличии более 50 ассистенций на разныхлапароскопических операциях стажеры были допущены к выполнению ЛАЭпод контролем опытного хирурга. Через 1 - 1,5 года, по мере накопленияопыта они выполняли операции самостоятельно.

Минимальное количествоопераций для накопления достаточного опыта и самостоятельной работы небыли стандартизированы. В исследование включены ЛАЭ, выполненные впериод с января 2009 года по декабрь 2011 года 8 начинающими хирургами,работающими по оказанию круглосуточной экстренной хирургическойпомощи в ГКБ № 4 г. Москвы. Лапароскопическая аппендэктомиявыполнялась 98,2% пациентом с диагнозом острый аппендицит. Тяжестьпатологии варьировала от простого острого аппендицита до сложных формгангренозно-перфоративного аппендицита. Решение о конверсии в открытуюаппендэктомию принималось интраоперационно оперирующим начинающимхирургом.- 32 -Ретроспективный сбор данных включал анализ историй болезней,операционныхжурналов,клиническихдиагнозов,гистологическихзаключений, особенностей течения операции, количества осложнений иколичества конверсий.

Учитывались время операции «от кожи до кожи» ипродолжительность госпитализации.Для оценки кривой обучения все ЛАЭ, выполненные каждымначинающим хирургом последовательно были разделены на 3 группы сисходносравнительнымипараметрамимеждуэтимигруппами.Изисследования исключены случаи, где начинающему хирургу помогалиопытные специалисты. Обработка культи червеобразного отростка спомощью сшивающего аппарата не производилась.

В случайном порядкевыбраны 20 операций в течении года, без учета формы и распространѐнностивоспалительного процесса. Первые 20 операций в течении 2009 года (группаА, 8х20=160 больных), последующее 20 операций за 2010 год (группа В,8х20=160 больных), и 20 операций в течении 2011 года (группа C, 8х20=160больных). Таблица 6.Таблица 6Распределение больных по группам наблюдения.Группа,Среднийчисло б-хвозрастГруппа А29,1±25,8(160 б-х)Группа В31,9±22,6(160 б-х)Группа C28,1±16,8(160 б-х)Жен/МужКатар.Флегм.Гангр.Перф.апп.апп.апп.апп.89 (55,6 %)211034471 (44,4 %)(1,25%)(68,75%)(21,25%)(2,5%)108 (67,5%)299451452 (32,5 %)(1,25%)(61,87%)(28,13%)(8,75%)112 (70%)1123321448 (30%)(0,63%)(76,87%)(20%)(8,75%)Всего31,1±28,5309 (64,4%)533211132(480 б-х)(16-71 г.)171 (35,6%)(1%)(69,2%)(23,13%)(6,67%)- 33 -2.3.

Методы исследования.Ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого тазавыполнялось на многоцелевом ультразвуковом сканнере SSD-630 фирмыAloka (Япония) с набором линейных, конвексных и полостных датчиков 3,5МГц и 7.5 МГц в условиях реального времени в диапазоне серой шкалы.Данное исследование производилось у 100% пациентов на 3-е суткипослеоперационного периода.

Сканирование проводили в положении наспине и на левом боку. В ходе исследования производили поиск свободнойжидкости, ограниченных жидкостных скоплений, а также гипер- игипоэхогенных образований в зоне хирургического вмешательства иприлежащих областей.Гистологический метод. Материалом для исследования являлись всеудалѐнные червеобразные отростки. Препараты для морфологическихисследований готовились по общепринятой методике с окраской препаратовпо Ван-Гизону, Самсонову с последующим микроскопическим изучением.Исследованию подвергались поперечные срезы червеобразных отростков.Диагностическаялапароскопия.Былапроведенаубольныхспредварительным диагнозом острый аппендицит. Для обезболивания у всехбольных применяли эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией.Для создания пневмоперитонеума и введения первого троакара использовалипараумбиликальные доступы, проводя полуовальный разрез кожи длиной1см.

непосредственно по краю пупочного кольца. Для пункции брюшнойполостипометодикезакрытойлапароскопиисцельюсозданияпневмоперитонеума использовали иглу Veress. Подачу СО2 осуществлялиинсуфлятором в автоматическом режиме с контролем давления в брюшнойполости. Диагностическую лапароскопию проводили под давлением 1012мм.рт.ст. У пациентов с предыдущими абдоминальными операциямиосуществляли открытый доступ 2-3см.

для установки первого троакара сотступом от рубца на 4-5см.Для осмотра брюшной полости применяли лапароскоп с 30º оптикой.- 34 -Если червеобразный отросток сразу не удавалось визуализировать,выполняли полипозиционный осмотр брюшной полости, придавая больномуположение Тренделенбурга с одновременным наклоном операционного столана левый бок до 300. В таком положении происходило смещение петельтонкой кишки из правой подвздошной области, а фиксированный куполслепой кишки с червеобразным отростком становились доступными дляосмотра. Несмотря на применение полипозиционного метода, иногдаполностью осмотреть червеобразный отросток не удавалось.