Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 6

иэнуреза, являются конфликты во взаимоотношениях между родителями и детьми,в особенности между матерью и ребѐнком [15, 16, 54]. Патологические формыдетско-родительских отношений способствуют возникновению недержания мочи,а также провоцируют развитие психосексуальных расстройств и ведут кформированию патопсихологических форм личности [16, 55, 106].29У многих матерей детей с психосоматическим заболеванием отмечаетсявысокий уровень личностной тревожности, отрицательное отношение к себе,низкая самооценка, постоянное чувство вины, негативные эмоции, с течениемвремени многие матери начинают неосознанно эмоционально отвергать больногоребѐнка, что сочетается с его гиперопекой [61, 67, 164].

В итоге ребѐнокстановится зависимым от матери (даже став взрослым), и уже у него самогоформируетсяпатологическоечувствовины,нарастаютбеспомощность,неуверенность в себе, раздражительность, агрессивность и тревожность [54, 106].Тревожность – это индивидуальная психологическая особенность, котораяпроявляется в склонности человека к частым и интенсивным переживаниямсостояния тревоги, что может стать устойчивым личностным образованием исуществовать в течение длительного времени [92, 106]. На формирование тревогии тревожности у детей чаще всего влияет неудовлетворѐнность основныхпотребностей:приэтомкратковременнаянеудовлетворѐнностьосновныхпотребностей ведѐт к развитию ситуативной тревожности, а длительнаянеудовлетворѐнность–кформированиютревожностикакустойчивогообразования, т.е.

личностной тревожности [64, 84, 106].У детей с НМ неорганического генеза отмечается выраженное ограничениепсихическойифизическойактивности, формированиечувствавины иущербности, что негативно сказывается на психологическом развитии ихличности, снижает их адаптацию в обществе и качество жизни всей семьи [11, 54,61]. Так, при энурезе у 80% детей выявляется эмоциональная лабильность изаниженная самооценка, 45% – считают, что их не любят, 36% – ощущают себяодинокими, 12% – агрессивны, а каждый пятый – неуверен в себе и частоконфликтуют со сверстниками [54].Таким образом, формирование личности детей на фоне имеющихся НМнеорганическогогенезасопряженосвысокимрискомразвитияунихразнообразных психологических отклонений.

При этом лечение расстройствмочеиспускания может оказывать как положительное, так и отрицательноепсихологическое воздействие, что связанос особенностямиличностного30реагирования детей на пребывание в стационаре, вид терапии и дажевыздоровление [54, 67, 72]. Исследования по данному вопросу в педиатриипредставляют несомненный научно-практический интерес.В имеющихся в настоящее время публикациях чаще всего отраженывопросы формирования патохарактерологических черт личности у детей с такимраспространѐнным расстройством мочеиспускания как энурез [15, 23, 69, 116].Сведения источников литературы о влиянии терапии на психологическиеособенности детей с НМ неорганического генеза в целом – единичны иразрозненны [25, 55, 64, 192].1.3.

Современная терапия нарушений мочеиспускания у детейВыбор направления терапии НМ неорганического генеза у детей обусловлентипомистепеньювыраженностидисфункцийМП,эффективностьюприменявшегося ранее лечения, наличием СНФТО, а также осложнений состороны других органов и систем [7, 74, 76]. Основными видами лечения НМнеорганического генеза у детей являются фармакотерапия, физиотерапия инемедикаментозная терапия. В настоящее время наибольшее предпочтение отдаютнемедикаментозным методам: уротерапии, внушению и самовнушению, мочевымбудильникам(аларм-терапии),атакжефункциональномубиологическомууправлению (ФБУ-терапии), она же – биологическая обратная связь (БОС-терапия,biofeedback) [25, 45, 131, 156, 178].Преимуществом немедикаментозной терапии является практически полноеотсутствие у них побочных эффектов и ограничений на использованиепоследующих видов лечения, а также возможность их комбинирования междусобой и с медикаментозной терапией [7, 170].Уротерапия – это процедуры, выполняемые пациентом для осуществленияконтроля функций МП, посредством коры головного мозга, т.е.

когда ребѐнокучится распознавать и сознательно управлять своим МП, контролировать актмочеиспускания [7, 160]. Уротерапия включает в себя распределение потребления31жидкости во время бодрствования и ограничение еѐ приѐма перед сном,спланированные мочеиспускания, применение мочевых будильников, терапию сиспользованием принципов ФБУ (ICCS, 2011) [7, 163]. Например, при ГМПприменяют режим спланированных мочеиспусканий (каждые 1,5-2 часа),позволяющих предупредить императивные позывы и эпизоды недержания мочи вовремя бодрствования, а также методики тренировки МП с проградиентнымувеличением интервалов между микциями [43].Применение аларм-терапии для лечения энуреза требует от родителей иребѐнка постоянной мотивации и упорной работы, т.к.

для достижения эффектамочевой «будильник» следует использовать еженощно на протяжении 2-3 месяцевподряд или в течение не менее 14 «сухих» ночей, с последующим повторениемкурса при рецидиве заболевания [7, 157]. При этом у детей с ночной полиуриейприменение только мочевого будильника будет малоэффективным, поэтому имцелесообразно проводить медикаментозную терапию или сочетать еѐ с мочевымалармом [7, 157, 179]. Эффективность аларм-терапии колеблется от 55,3% до86,9% [74, 180] и в среднем составляет около 70% [112], с частотой рецидивовэнуреза после еѐ прекращения – 40% [112]. К тому же в литературе отмечаетсяувеличение стрессогенной нагрузки на ребѐнка при побудке с помощью мочевогобудильника, что негативно сказывается на течении энуреза и психологическихособенностях пациента [65, 157, 179].В лечении НМ неорганического генеза применяются методы физиотерапии:тепловыепроцедуры(парафин,озокерит),диадинамическиеисинусмоделированные токи, электростимуляция, светотерапия, электрофорезлекарственных веществ, ультразвук, воздействие лазера, электросон [34, 80, 85].Они направлены на восстановление микций, нормализацию тонуса детрузора,сфинктеров и детрузорно-сфинктерных отношений, а также на улучшениекровообращения и ускорение созревания нервно-мышечного аппарата тазовыхорганов[34,80].Диадинамическиетокиоказываютстимулирующийитрофический эффект на стенки МП и окружающие ткани, а восстановлениенормального кровотока в стенке МП способствует закреплению результатов32терапии [80].

Процедуры ультравысокочастотной терапии уменьшают гипоксиюстенки МП [90]. Перспективными методами лечения НМ неорганического генезаявляютсяэлектростимуляциязаднегобольшеберцовогонерваигольчатымэлектродом, сакральная и трансректальная электростимуляция при гипоактивномМП [85, 102].Для коррекции НМ неорганического генеза и СНФТО рекомендованыгипносуггестивные(внушенияисамовнушения)[160]иповеденческие(бихевиориальные) методики, которые имеют большое значение не только длядетей, но и для их родителей, т.к. способствует гармонизации внутрисемейныхотношений [61, 77, 189].

На первом этапе психологической реабилитации,выполняемой психотерапевтом или клиническим психологом при участиипсихоневролога, у детей необходимо нивелировать чувство вины, которое частосопровождает НМ и мешает их полноценной коррекции [99, 106]. У пациентов сНМ неорганического генеза и СНФТО хорошо зарекомендовала себя семейнаяпсихотерапия (взаимодействие родителей и ребѐнка), неотъемлемой частьюкоторой является мотивационная терапия (например, ведение дневника «сухих» и«мокрых»ночей»).Онаделает ребѐнкаобеспечивает формированиееготесныхактивным участникомпозитивныхлечения,взаимоотношенийсродителями, которые поощряют его за достигнутые успехи [1, 81, 133, 193].Эффективность мотивационной терапии составляет 70%, однако эффект от неѐнестойкий с частыми рецидивами заболевания [133, 139].Разработка основных направлений патогенеза расстройств мочеиспускания удетей, в т.ч.

и энуреза, позволила определить основные группы лекарственныхпрепаратов, используемых при лечении НМ неорганического генеза в педиатрии[1, 81, 135]. Для коррекции расстройства фазы накопления мочи в МП,сопряжѐннойсГМП,применяютсяМ-холинолитики,которыеугнетаютпатологические влияния парасимпатической нервной системы на стенку МП,восстанавливают его объѐм и улучшают работу сфинктерного аппарата за счѐтингибирования гиперактивности и гиперсенсорности МП [43, 153, 195].У детей с ГМП на современном этапе применяются селективные М-33холиноблокаторы (оксибутинина гидрохлорид, толтеродин), обладающие болеешироким спектром применения и меньшим количеством побочных эффектов посравнению с предшественниками [43, 50, 144].

Так, третичный амин –оксибутинина гидрохлорид («Дриптан»), оказывает умеренное угнетающее иантихолинергическоедействиенагладкуюмускулатуруМП[50],егоэффективность (в зависимости от вида нарушения) колеблется от 76 до 87% [50,76] и даже достигает 90% [1]. Четвертичный амин – троспия хлорид («Спазмекс»)медленнее всасывается в ЖКТ и не проникает в ЦНС, поэтому он обладаетминимальными побочными эффектами среди М-холинолитиков, однако онприменяется лишь у подростков и имеет длительные сроки терапии (от 1 до 3 мес.)с обязательным периодическим контролем остаточной мочи [1].ДлякоррекцииГМПкакальтернативаоксибутининаиспользуетсяантихолинергическое средство толтеродин («Детрузитол»), которое не обладаетселективным действием на рецепторы, а избирательно влияет на гладкие мышцыМП [7].

Эффективность толтеродина и оксибутинина у детей сопоставима (73%),но они имеют и схожие ограничения по применению: наличие запора и остаточноймочи в МП [141, 158, 171]. Терапия толтеродином длительная – 6-12 мес., соценкой динамики состояния только через 2 мес. от начала лечения [1, 7].Однакосохраняющиесяу современныхМ-холинолитиковпобочныеэффекты (сухостью во рту, формирование запоров, «затуманенность» зрения,нарушение аккомодации, сонливость, снижение когнитивных функций, боли вживоте, возможность трансформации ГМП в гипоактивный МП) [7, 43, 66], атакже невозможность их использования при объѐме остаточной мочи более 20 мл(из-за вероятного усиления спазма сфинктеров уретры и формирования еѐобструкции) ограничивают их применение в педиатрии [1].Патогенез НМ неорганического генеза на фоне ГМП часто сопряжѐн срасстройствами кровотока в стенках МП за счѐт симпатикозависимого спазмаартерий,формированиявозможностьгипоксииперспективногоиишемииприменениявдетрузора.детскойЭтопрактикеоткрываетальфа1-адреноблокаторов (доксазозина мезилат – «Артезин», «Кардура», альфузосин –34«Дальфаз»)ввидемонотерапиииливсочетаниис«Пикамилоном»,гипербарической оксигенацией и М-холинолитиками [1, 43].