Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 5

За рубежом в качестве синонима СНФТО используется термин«дисфункциональный синдром выведения» [93, 127]. Для формированиясочетанных НМ и дефекации неорганического генеза есть физиологическиепредпосылки (общность кровоснабжения, иннервации дистальных отделов МВС ипищеварительного тракта), а также их сходные функций: накопление и эвакуациясодержимого [10, 75, 175].Дисфункции дистальных отделов толстой кишки (аналогично подобнымнарушениям мочевых путей) разделяют на функциональные и органические. Прифункциональныхрасстройствахвходекомплексногообследования(чрезбрюшинное УЗИ, ирригография, сфинктерная манометрия и проч.) невыявляются анатомические, неврологические, эндокринные и т.д.

причины дляразвития заболевания, при органических нарушениях, наоборот, подобныепричины диагностируются (мегаректум, долихоколон, слабость запирательногоаппарата прямой кишки и т.д.) [10, 35, 40].Под запором (констипация, обстипация) подразумевается замедленное,затруднѐнное или систематически недостаточное опорожнение кишечника(дефекация). У детей частота дефекаций в сутки связана с возрастом, поэтомусогласно рекомендациям Е.А. Корниенко [52], А.И.

Парфѐнова [79] иАмериканской Академии Педиатрии, у пациентов старше 4 лет оптимальнымсчитается не более трѐх дефекаций в стуки и не менее трѐх раз в неделю.По данным литературы запор диагностируется (в той или иной степени25выраженности) у 30-50% взрослого и у 25-30% детского населения [35, 83, 114], вчастности в России – у 25-30-59% детей [40, 111]. Согласно даннымАмериканской Академии Педиатрии, запоры отмечаются у 3% дошкольников и 12% школьников, причѐм у 95% детей запоры имеют функциональный генез [118].Согласно рабочей классификации запоров у детей (по А.И.

Хавкину, 2000),они делятся: 1) по течению – на острые и хронические; 2) по механизму развития– на кологенные и проктогенные; 3) по стадии течения – на де-, суб- икомпенсированные; 4) по этиопатогенетическим признакам – на алиментарные,инфекционные, воспалительные, психогенные, гиподинамические, токсические,эндокринные, медикаментозные, вследствие аномалии развития толстой кишки,нарушения водно-электролитного обмена [105].Компенсированная стадия запора характеризуется самостоятельным стулом1 раз в 2-3 дня, при субкомпенсированной стадии отмечается задержка дефекацииот 3 до 5 суток, самостоятельного стула нет, а опорожнение кишки происходитпосле клизм или приѐма слабительных средств.

Декомпенсированная стадиязапора диагностируется при задержке стула от 6 до 10 дней и более, когдасамостоятельные дефекации полностью отсутствуют, а стул получают послегипертонической клизмы [108].При остром запоре дефекаций нет в течение нескольких суток. Чаще всегоострый запор возникает из-за динамической (вследствие воспалительногопроцесса) или механической (опухолевый рост) непроходимость кишечника, атакже из-за побочного действия медикаментов, повреждений нервной системы ипри длительной гиподинамии [35, 111].По данным новых Римских критериев IV (2016), хронический запорфункционального генеза у детей старше 4 лет диагностируется, если не менее разав неделю в течение одного месяца присутствуют два и более признака: две илименее дефекации в неделю, один или более раза в неделю эпизод недержаниякала, эпизоды намеренного удержания кала (в связи с «боязнью» горшка),периоды болезненной или затрудненной дефекации, обнаружение каловых масс(каловых камней) в просвете прямой кишки после акта дефекации, наличие26калового цилиндра большого размера (способного даже «закупорить» слив вунитазе), наличие недержания кала (как возможное осложнение запора) [35].Хорошо собранного анамнеза и тщательного клинического осмотра ребѐнкавполне достаточно, чтобы исключить органическую причину запора [122].

Поданным литературы, у детей с хроническим запором в 29% случаев отмечаетсянедержание мочи во время бодрствования, у 34% – во время сна, а у 11% детейконстипация сопровождается персистирующей инфекцией МВС [7, 10].СогласноматериаламICCS(2007,2011),регулярноедлительноепереполнение прямой кишки у детей может привести к дисфункции МП, при этомимеющиеся НМ – усугубляются [93, 154]. Спутником острого или хроническогозапора может быть недержание кала, синонимы – анальная инконтиненция,энкопрез [35, 114]. Недержание кала часто связано с недостаточностьюсфинктерного аппарата прямой кишки, нарушениями в работе центральной ипериферической нервной систем, несвоевременным и неправильным освоениемтуалетных навыков, а также обтеканием плотного калового цилиндра жидкимикаловыми массами [35, 93, 99].

Выделяют три степени тяжести недержания кала:лѐгкую (отмечается недержание газов), среднетяжелую (не удерживаются газы инеоформленные каловые массы) и тяжѐлую (имеет место недержание и плотногокала) [30, 45, 108].Таким образом, формирование НМ неорганического генеза и СНФТОсвязано с задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции,осуществляющихконтрольмочеиспусканияидефекации[7,115,191],гипоталамо-гипофизарной недостаточностью [68], отклонениями в биологическомритме «сон-бодрствование» [150, 169], а также нарушениями процессов регуляциив лимбико-ретикулярном комплексе, с гипоксией и ишемией детрузора,снижением ФЁМП, полиурией в ночное время [1, 53, 106] и стрессовымивоздействиями [4, 5, 8].Установлена прямая взаимосвязь между выраженностью НМ с тяжестью ихарактером патологических изменений, протекающих в нервной системе.

Важно,что в детском возрасте на фоне правильно подобранной и адекватной терапии НМ27функции МП восстанавливаются вместе с нормализацией работы высших центроввегетативной регуляции мочеиспускания [69, 72]. Это является ключевым звеном вподбореэффективныхметодовлеченияиреабилитациидетейсНМнеорганического генеза и СНФТО.1.2. Психологические особенности детей с нарушениями мочеиспусканияНа протяжении последних 20-25 лет остаются актуальными исследованияпсихологических особенностей личности пациентов с различными соматическимизаболеваниями [4, 19, 61], в т.ч. с НМ неорганического генеза, частым инеприятным проявлением которых является недержание мочи во время сна и/илибодрствования.

При НМ неорганического генеза и энурезе у детей частоформируются патологические психологические особенности личности, которые помеханизму «замкнутого круга» усугубляют течение основного заболевания [15,55]. Так, непроизвольное мочеиспускание в социально неприемлемой ситуациипровоцируетуребѐнкавозникновениеилиусилениеужеимеющихсяпсихологических изменений, что поддерживает стресс, который за счѐт активацииработы внутренних органов способствует увеличению почечного кровотока,частоты и объѐма микций, что в свою очередь значительно повышает вероятностьповторногонепроизвольногомочеиспусканияв неподходящейдляэтогообстановке [55, 64, 106].Полноценная терапия и реабилитация детей с НМ неорганического генезанаправлены на разрыв этого «замкнутого круга», что невозможно сделать безучастия клинического психолога, психоневролога, а иногда и психиатра.

Помимоэтого, подбор и оценка терапии НМ неорганического генеза должны проводиться сучѐтом психологических особенностей личности пациента [19, 55, 101].В отечественной и зарубежной литературе немного работ, посвящѐнныхданному вопросу, и они в большей степени имеют узкую направленность, т.к.акцентируют своѐ внимание на психологических особенностях детей с энурезом[73, 98, 164] и нечасто затрагивают в целом проблематику психологических28отклонений у детей с НМ неорганического генеза [5, 8, 55, 75].На процесс развития ребѐнка (особенно в период раннего возраста) большоевлияние оказывает его социальное окружение.

Полноценное психическое исоматическое здоровье формируется лишь при реализации социально-приемлемыхстилей воспитания детей. Изменения, возникающие в системе семейныхотношений, в большинстве случаев, ведут к патологическому развитию личностии к различным нарушениям телесных функций, среди которых превалируютразнообразные НМ [6, 13, 31, 106].Минимизация и формализация общения детей и родителей, завышенныетребования последних к исполнительности ребѐнка, навязывание ему своегомнения нарушают формирование у детей таких важных социальных навыков каксамостоятельность, ответственность, решительность, отстаивание своей позиции,воля [8, 55]. Напротив, уже с раннего возраста у детей развиваются неуверенностьв своих силах, стойкая эмоциональная лабильность, жестокость и эгоизм,негативизм к окружающим, аффективные реакции, отрицательные формысамоутверждения, которые создают серьѐзные смысловые преграды в пониманиитребований взрослых [13, 36, 55].

В результате нарушаются своевременное иправильное освоение, закрепление и выполнение ребѐнком социально важныхгигиенических навыков контроля акта мочеиспускания и дефекации [8, 13, 55].Установлено,чторазличныенарушениятелесныхфункцийсформированием соматического заболевания у ребѐнка ведут к изменениям егоэмоционально-личностной сфере: преобладанию личностной и ситуативнойтревожности, формированию неуверенности в себе, боязливости, страхов инавязчивых идей, зависимости от чужого мнения и безволия [38, 64, 84, 106].По данным литературы, в 25% случаев причиной формирования НМ, в т.ч.