Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 4

Ведущимиэтиологическимигенетическаяфакторами(наследственная)формированияэнурезапредрасположенность,удетейночнаяявляются:полиурия,психологические проблемы, отставание в функциональном развитии и созреванииМП, а также механизмов контроля микции [73, 149, 167].Установлена генетическая детерминированность энуреза: около 50-75%детей с энурезом имеют близкого родственника с аналогичным заболеванием [1],в 56% случаев семейный анамнез может быть отягощѐн по энурезу со стороныотца, а в 36% – со стороны матери [1, 125].

У детей с энурезом почти в 40%случаев он отмечается у родного брата или сестры [1]. Наличие энуреза у одногоиз родителей повышает вероятность его формирования у ребѐнка до 40-50%, аналичие энуреза у обоих родителей – до 70-80% [1]. Наследование энуреза20происходит по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностьюпатологических генов [1, 194]. Доказано, что мутации в генах Enur1 (расположенв регионе 13q13-q14.31), Enur2 (находится в регионе 12q13-q21) и Enur3 (регион22q) вызывают энурез.

Высока вероятность, что гены, ответственные заформирование энуреза, находятся также на хромосомах 8, 15, 16 [1, 125, 190].По данным литературы наследственные формы энуреза сопровождаютсянарушением физиологической роли аутокоидов – биологически активныхвеществ, участвующих во взаимодействии клеток различного функциональногоназначения [1].

Так гиперпродукция простагландина Е и других аутокоидов ведѐткзначительному(антидиуретическийснижениюгормон,ответаАДГ),клеток-мишенейобразованиюнавазопрессинбольшогоколичествамалоконцентрированной мочи и формированию энуреза [1, 78]. Ночная полиуриятакже связана с селективным нарушением ночной продукции АДГ илиповышенной ночной резистентностью почек к нему [29, 188].Причиной энуреза может быть низкая функциональная ѐмкость мочевогопузыря (ФЁМП) во время сна. ФЁМП – это такое количество мочи, котороечеловек может удержать в МП до появления нестерпимого желания помочиться.Максимальный объѐм мочеиспускания – это наибольшее количество мочи,которое выделяется у человека за одно мочеиспускание, оно колеблется впределах от 65% до 150% от ФЁМП, рассчитанной по возрасту (с помощьюформулы Бергера, Коффа или Батлера-Хьялмаса).

Максимальный объѐммочеиспускания менее 65% от ФЁМП считается маленьким, а если он превышает150% – большим. При маленьком максимальном объѐме мочеиспускания МП неспособен удержать всю мочу, произведѐнную во время сна [7, 115].Часто в патогенезе энуреза у детей лежит несоответствие между ФЁМПобъѐмом мочи, образующейся во время сна, а также неспособность ребѐнкапроснуться при достижении этого несоответствия [1, 7, 167]. Если принесоответствииФЁМПобъѐмумочи,образующейсявосне,ребѐнокпробуждается и осуществляет осознанную микцию, то диагностируется никтурия[7, 28].

Ночная полиурия регистрируется, если объѐм мочи у ребѐнка во сне21превышает 130% возрастного показателя максимального объѐма мочеиспускания,у детей она часто сопряжена со снижением секреции АДГ гипофиза [7, 115, 164].Ранее теорию несоответствия ФЁМП и объѐма мочи во время сна считалималовероятным объяснением энуреза, т.к. низкая ФЁМП во время сна должнабыла привести к изменению диуреза (учащение микций, недержание мочи) впериод бодрствования [1, 7].

Однако в литературе появились данные об изучениигрупп тщательно отобранных пациентов с энурезом, у которых показателиуродинамики в период бодрствования находились в пределах возрастной нормы, аво время сна некоторые из этих детей имели низкую ФЁМП [1]. Причины такогоразличия ФЁМП во время сна и бодрствования пока не ясны и требуютвсестороннего изучения [1].Многолетние наблюдения показали, что не все случаи энуреза могут бытьобъяснены несоответствием ФЁМП избыточному объѐму мочи, образующемусяво сне, т.к. не все дети с энурезом имеют ночную полиурию и не все дети сночной полиурией страдают энурезом, а имеют лишь никтурию [1, 167]. К томуже полиурия не объясняет ситуацию, когда дети не просыпаются с наполненным(переполненным) МП [1, 7].Установлено, что энурез чаще всего возникает через 2-3 часа послезасыпания и может происходить в любой фазе сна, вне зависимости от егоглубины, хотя вопрос остаѐтся дискутабельным [27, 54, 186]. Так, до сих порчастым спутником энуреза у детей считается «глубокий сон» [71, 109, 189], приэтом только 9,3% детей с энурезом могут самостоятельно проснуться привозникновении позыва на микцию во сне [197].

Однако как установили J.P.Nørgaarg и соавт. [174], J.M. Hunsballe и соавт. [145], а также T. Nevéus и соавт.[168] данные электроэнцефалограммы пациентов с энурезом не отличаются отданных здоровых детей.Установлена связь энуреза с возбуждением ствола мозга, т.к. нейронадренергической группы голубого пятна верхней части моста, ответственный запробуждение от сна, анатомически и функционально пересекается с центроммочеиспускания [78, 177], а также с клетками гипоталамуса, в которых22производитсяАДГ[166, 199]. В результате при задержке созреваниярефлекторного ингибирования (подавления) в стволе мозга акта мочеиспусканияво время сна может развиться энурез [166, 199].По данным P. Eggert и соавт.

[132], а также S. Schulz-Juergensen и соавт.[186] глубокий сон у детей с энурезом связан с нарушением функционированиястартл-рефлекса (от англ. startle – испуг, вздрагивание) или четверохолмногорефлекса, принимающего участие в пробуждении, а также с чрезмернойактивациейпреимпульсногоингибирования(англ.–prepulseinhibition),проявляющегося снижением моторной реакции организма во время сна в ответ насильный стимул, импульс или позыв к мочеиспусканию.B.

Mahler и соавт. [161] установили, что недостаток (депривация) сна удетей приводит не только к избыточному диурезу, но и чрезмерному выделениюнатрия с мочой, что помимо дефицита АДГ также считается значимым факторомв формировании энуреза. В настоящее время подтверждены ранее выдвинутыепредположения, что причиной гиперпродукции мочи на фоне избыточнойэкскреции натрия при недостатке сна является снижение артериального давленияночью, а также значительное уменьшение активности ренин-ангиотензинальдостероновой системы [7, 169, 170].Различные стрессовые ситуации также принято считать одним из пусковыхмеханизмов в развитии НМ неорганического генеза. В конце 1960-х гг.

былоустановлено, что воздействие стрессовых факторов, вызывающих беспокойство,страх или тревогу, у детей в возрасте от двух до четырѐх лет, ведѐт к срывупроцессов формирования контроля мочеиспускания во время сна и развитию вдальнейшем недержания мочи [55, 106].Волнение и различные стрессовые ситуации часто сопровождаютсяучащѐнными микциями, которые могут спровоцировать как возникновениенедержания мочи, являющегося неприятным в этическом и социальном планедефектом, так и усугубить уже имеющиеся НМ [49, 55, 65]. Непроизвольноемочеиспускание во время бодрствования (особенно в общественном месте) можетнанести ребѐнку более серьѐзную психологическую травму, чем энурез,23возникающий ночью и потому скрытый от посторонних глаз (за исключениемпребывания детей в круглосуточных организованных коллективах) [23, 192].НМ приводят к выраженному ограничению психической и физическойактивности ребѐнка, вызывают чувство вины, ущербности, тем самым, оказываютнегативное влияние на психологическое развитие его личности, снижаютадаптацию в обществе и качество жизни всей семьи [8, 11, 54].

У 80% детей сэнурезом диагностируется эмоциональная лабильность, заниженная самооценка,45% детей считают, что их не любят, 36% – испытывают чувство одиночества,20% – неуверенны в себе, часто конфликтуют со сверстниками, 12% – агрессивны[54]. В результате возникают проблемы в общении в коллективе, отставание вучѐбе, конфликтные ситуации в семье [128].Таким образом, можно говорить о полиэтиологических аспектах иполипатогенетических механизмах НМ неорганического генеза, в т.ч. энуреза [7,54].По времени возникновения выделяют первичный и вторичный энурез.Первичный энурез формируется с раннего возраста, при этом у детей неотмечается периодов (3-6 мес.) «сухих ночей», а у пациентов с вторичнымэнурезом подобный «сухой» период есть, и он длится не менее 6 мес.

[1, 121]. Поданным литературы частота первичного энуреза варьирует от 80% [187, 195] до94% [147], а вторичного энуреза – от 20% [187, 195] до 25% [187]. В 15-20%случаев энурез сочетается с ДНМ [196]. Для первичного энуреза более характернаночная полиурия, снижение ФЁМП, нарушение пробуждения от сна принаполнении МП [54, 159]. Вторичный энурез чаще сопряжѐн со стрессовымиситуациями в семье, дисфункциями МП, запорами, инфекциями МВС,обструктивными апноэ во время сна и др.

[54].С клинических позиций энурез разделяют на моносимптомный (он же –моносимптоматический) и немоносимптомный (он же – полисимптомныйнемоносимптоматический, полисимптоматический). Моносимптомный энурез(МЭ) – это прерывистое недержание мочи во время сна, при котором нет никакихдополнительных симптомов НМ во время бодрствования (днѐм), как в фазу24накопления мочи в МП, так и в фазу его опорожнения.

Немоносимптомныйэнурез (Не-МЭ) – это состояние, при котором кроме энуреза отмечается различнаясимптоматика НМ во время бодрствования (днѐм) [7, 88]. По данным литературыМЭ встречается у 43% [88, 182], у 59,4% [152] и у 68,5% детей [123], а Не-МЭ –31,5% [123] и у 57% детей [88, 182].В 40-50% случаев НМ протекают не изолированно, а в комбинации снарушениями функции дистальных отделов толстой кишки (хронический запор снедержанием кала или без него) в виде сочетанных нарушений функции тазовыхорганов (СНФТО) [93, 185], причѐм при ГМП частота запоров достигает 62,5%[155].