Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 10

Неактивный(заземляющий) электрод фиксировался на наружной поверхности бедра или внадлобковой области. Изоляция мышц-антагонистов (прямые и косые мышцыживота, ягодичные и бедренные мышцы) осуществлялась по аналогичномупринципу съѐма электромиографического сигнала.

Она осуществлялась за счѐтблокировки выполнения тренингов при одновременном сокращении мышцантагонистов и мышц тазового дна выше заданного минимального порога 4-5 мкВ.Для этого использовались одноканальные («MyoTrac», модель 4000 или 4001,«Thought Technology Ltd.», г. Монреаль, Канада) или двухканальные («Митон-03»,51ЗАО «Биосвязь», г. Санкт-Петербург, Россия) приборы ФБУ-БОС с выставленноймаксимальной чувствительностью к мышечному сокращению, которые оповещалио напряжении мышц-антагонистов с помощью звуковой и световой сигнализации.Перед началом ФБУ-терапии в режиме ЭМГ пациенты информировались оприменяемом методе лечения. Затем на 1-м этапе тренинга (пробные 1-2 сеанса)детей обучали правильной идентификации и изолированному напряжѐнию мышцтазового дна, имитируя прерывание струи мочи во время мочеиспускания, приодновременном расслаблении мышц-антагонистов.Для подбора индивидуальной персонифицированной программы тренировоки оценки еѐ эффективности каждый сеанс ФБУ-терапии начинался и заканчивалсяидентификацией пациентом мышц тазового дна, с последующей диагностикой ихбиоэлектрической активности за счѐт съѐма глобальной электромиограммы.

Онаотображаласьнамонитореаппаратно-компьютерногокомплексаввидеграфического рисунка электромиограммы и еѐ цифровых характеристик:максимальная, средняя и минимальная амплитуда (в мкВ), время тренинга (в сек).На 2-м этапе ФБУ-терапии в режиме ЭМГ (10 сеансов) пациентыактивировали и укрепляли мышцы тазового дна. Порог выполнения условиятренинга составлял 70-80% от субмаксимального мышечного сокращения,полученного во время диагностики мышц промежности в начале каждого сеанса.Персонифицированные данные пациентов и результаты тренингов ФБУ-терапии врежиме ЭМГ хранились на электронных и аналоговых носителях.С учѐтом общих рекомендаций по активации мышц тазового дна длякоррекции НМ неорганического генеза и сочетанных нарушений функции тазовыхорганов у детей [25, 95, 45] нами разработан алгоритм применения ФБУ-терапии врежиме ЭМГ у детей (сеансы «А1», «А2» и «Б»), учитывающий клиническиепроявления заболевания, возраст, психологические особенности пациентов икратность выполнения тренингов (Глава 4).Каждый сеанс ФБУ-терапии в режиме ЭМГ содержал 15 мини-сеансов, атакже сочетал в себе элементы нагрузки и отдыха.

Мини-сеансы ЗАО «Биосвязь»(«Графики»,«Труднаядорожка»,«Горки»,«Домик»,«Зима»,«Слайды»,52«Мозаика»,«Раскрашивание»)–представляютсобойувлекательныеинтерактивные мультипликационные сюжеты, а также интересные игрыстратегии,подкрепляемыеразличнымиаудио-ивидеосигналами.Этообеспечивало обратную связь с пациентом и значительно повышало комплаенстерапии, что очень важно в педиатрической практике. Условия тренингавыполнялись в том случае, если суммарная биоэлектрическая активность мышцтазового дна ребѐнка превышала заданный пороговый уровень.С каждым новым сеансом (в зависимости от возможностей пациента)интенсивность нагрузок повышалась (увеличивалось количество упражненийи/или амплитуда заданных параметров мышечного сокращения). Для этого намибыли разработаны три типа интенсивности процедур: стандартный, ускоренный изамедленный (Глава 4).Тип интенсивности сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ подбиралсяиндивидуальносучѐтомклиническихпроявленийНМидефекациинеорганического генеза, возраста, психологических особенностей пациентов, атакже кратности выполнения тренингов.Мини-сеансыФБУ-терапииврежимеЭМГвключалиследующиеупражнения по тренировки мышц тазового дна: Длительные (медленные, тонические) сокращения m.

levator ani судержанием еѐ в напряжѐнном состоянии в течение 2-6 секунд,чередующиеся с периодами релаксации 5-7 секунд (игровые сюжеты«Графики», «Зима», «Горки», «Мозаика», «Столбики»). «Мигания по Кегелю» – быстрые сокращения мышц с максимальновозможной амплитудой продолжительностью не более 1 секунды(каждый) с последующим их полным расслаблением в течение не более 2секунд (игровой сюжет «Раскрашивание картинок»). Чередованиебыстрыхидлительных(медленных,тонических)сокращений, а также быстрое максимальное сокращение в концедлительного (игровой сюжет «Домик»).Методика укрепления мышц промежности обеспечивала их умеренную53гипертрофию и повышение амплитуды сократимости. Продолжительность курса«А1» и «А2» ФБУ-терапии в режиме ЭМГ колебалась от 15-20 минут (сеанс № 1)до 40-45 минут (сеанс № 10), а курса «Б» – от 15-20 и до 50-55 минут (сеанс № 15).Общее количество сокращений мышц тазового дна при стандартном типеинтенсивности, например, для курса «А1», колебалось от 80-90 (сеанс № 1) до 170180 (сеанс № 10).Дети из основной группы (n = 153) получали ФБУ-терапию в режиме ЭМГежедневно(курспредварительной«А1»,стандартныйэлектростимуляции).типинтенсивности,Сократительная№10,способностьбезмышцпромежности у детей основной группы оценивалась по данным глобальнойэлектромиограммы:изучалсябазальныйтонусмышц(Абаз,мкВ),проанализирована динамика амплитуды электромиографического сигнала (Аср,мкВ) и времени их максимального произвольного сокращения до возникновения уиспытуемого непреодолимой усталости, требующей расслабления (t, сек).2.4.2.

Медикаментозная метаболическая терапияПациентыгруппысравнения(n=102)пероральнополучалимедикаментозную метаболическую терапию – натриевую соль N-никотиноилгамма-аминомасляной кислоты (препарат «Пикамилон») в дозе 5 мг/кг в сутки,разделѐнную на три приѐма (после еды) в течение 1 мес. Выбор данного видатерапии обусловлен доказанным позитивным влиянием нейромедиаторныхаминокислот на детрузорно-сфинктерные отношения, уменьшение или полноепрекращение нарушений акта мочеиспускания днѐм и ночью, нивелированиесимптомов расстройства резервуарной функции мочевого пузыря: поллакиурия,императивные позывы, императивное недержание мочи и энурез [9, 43, 62]). Детис запорами для опорожнения кишечника получали курс очистительных клизм(ежедневно или через день) в возрастных объѐмах.Оценка клинической эффективности ФБУ-терапии в режиме ЭМГ имедикаментозной метаболической терапии у обследованных детей проводилась54после их окончания, а оценка их воздействия на психологические особенностипациентов и детско-родительские отношения в их семьях – через 4 месяца послезавершения лечения.2.5.

Методы статистической обработкиСтатистический анализ проводился лично автором с использованиемприкладного пакета программ «Statistica 5.5a» и приложения MS Excel forWindows2000.Нормальнораспределѐнныеколичественныепризнакипредставлены в виде средней арифметической величины (М) и стандартногоотклонения (±SD). При распределении данных, отличных от нормального,рассчитывалась медиана (Ме), верхний (Q3) и нижний (Q1) квартили.

Длясравнения зависимых выборок использовался W-критерий Вилкоксона, длясравнения независимых групп – U-критерий Манна-Уитни и Краскер-Уоллиса.Анализ взаимосвязи между исследуемыми признаками проводился с помощьюметода ранговой корреляции по Спирмену, а оценка силы выявленныхкорреляционных зависимостей – с помощью шкалы Чеддока. Значение р < 0,05считалось диагностически значимым [37, 86, 91].55ГЛАВА 3РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ3.1. Клинико-анамнестические особенности пациентовс нарушениями мочеиспускания неорганического генезаВ исследование вошли дети основной группы (n = 153) и группы сравнения(n = 102) с ведущим клиническим симптомом – недержанием мочи во время сна ибодрствования, у которых были диагностированы НМ неорганического генеза.Принимая во внимание рекомендации ICCS (2011) о главенствующей ролинедержаниямочивовремяснапривыполнениидифференциально-диагностического поиска и в структуре диагноза, у детей обеих групп выявлялсямоносимптомный энурез (при недержании мочи только во время сна),немоносимптомный энурез (при комбинации недержания мочи во время сна ибодрствования) и дневное недержание мочи (при наличии недержания мочитолько во время бодрствования).

В подгруппе детей с дневным недержанием мочистепень упускания мочи во время бодрствования была различной: от несколькихкапель с намоканием нижнего белья до непроизвольного мочеиспускания счастичным или полным опорожнением мочевого пузыря.Согласно рекомендациям ICCS (2011), дети с сочетанными нарушениямифункции тазовых органов были выделены в отдельную подгруппу в связи снеобходимостью проведения у них этапной медикаментозной терапии: вначалекоррекции хронического запора и недержания кала, а уже после – лечениясопутствующих НМ.Было установлено, что только у части детей основной группы – 90 человек(58,8%) и группы сравнения – 58 человек (56,8%) отмечались исключительно НМнеорганического генеза (р = 0,752).

У остальных 63 пациентов (41,2%) из основнойгруппы и 44 детей (43,1%) из группы сравнения диагностировались сочетанныенарушения функции тазовых органов (р = 0,764).56Установлено, что в трети случаев дети основной группы (37,2%) и группысравнения (38,2%) не предъявляли активных жалоб на хронический запор инедержаниекала,аихматерирасценивалирасстройствадефекации,сопутствовавшие НМ неорганического генеза, как индивидуальную особенностьих детей или пренебрежение ими навыками гигиены.НамипроанализированачастотаклиническихпроявленийНМнеорганического генеза и сочетанных нарушений функции тазовых органов уобследованных детей до лечения (Таблица 3).Таблица 3 – Клинические проявления НМ и дефекации неорганического генеза уобследованных детей в зависимости от пола до лечения (кол-во/%)МальчикиДевочкиОсновнаягруппа(n = 153)Группасравнения(n = 102)Основнаягруппа(n = 153)Группасравнения(n = 102)13/8,58/7,825/16,317/16,725/16,317/16,721/13,811/10,73/2,02/2,02/1,34/3,9Моносимптомный энурез21/13,713/12,716/10,511/10,8Дневное недержание мочи1/0,71/1,014/9,18/7,83/2,02/2,05/3,34/3,90/0,00/0,04/2,64/3,9Клинические проявленияНемоносимптомный энурезНемоносимптомный энурез с хроническимзапором и недержанием калаНемоносимптомный энурез и хроническийзапорДневное недержание мочи с хроническимзапором и недержанием калаДневное недержание мочи и хроническийзапорУ каждого второго ребѐнка из основной группы и группы сравнениясуммарно превалировал немоносимптомный энурез (58,1% и 57,8%), который втрети случаев (33,3%) комбинировался с хроническим запором и недержаниемкала, а в четверти случаев проявлялся исключительно недержанием мочи (24,8% и24,5%).