Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 7

Воздействуя наальфа-адренорецепторы, находящиеся в области дна, шейки МП и уретры, альфа1адреноблокаторы также способствует снижению частоты и возрастанию объѐмамочеиспусканий, улучшению опорожнения МП и уменьшению количестваостаточной мочи [43, 162]. При этом терапия, например, альфузосином –длительная: не менее 3 мес. (чаще 6-12 мес.) [1].У детей с НМ, для коррекции часто сопутствующим им гипоксии и ишемиидетрузора применяют препараты янтарной кислоты, коферментные формывитаминов, L-карнитин, пантогам и амидные производные никотиновой илигамма-аминомасляной кислоты (в виде монотерапии или комплексного лечения)[5, 9, 43, 62].

Так, представитель нейромедиаторных аминокислот – натриевая сольN-никотиноил-гамма-аминомасляной кислоты (препарат «Пикамилон») в дозе 5мг/кг в сутки – обладает ноотропным, антигипоксическим и антиоксидантнымэффектом, а у детей с НМ неорганического генеза она оказывает позитивноевлияние на детрузорно-сфинктерные отношения и обеспечивает стабильноеобратное развитие симптомов накопления: поллакиурия, императивные позывы,императивное недержание мочи и энурез [5, 32, 43, 62].При МЭ на фоне низкой ФЁМП во время сна, сопряжѐнной с ГМП иишемией детрузора, используются все вышеперечисленные группы препаратов отМ-холинолитиков до производных гамма-аминомасляной кислоты [7, 74].

ПриМЭ, обусловленным ночной полиурией с нормальной ФЁМП, применяютсяпрепараты, содержащие десмопрессин («Минирин», «Адиуретин», «МиниринМЕЛТ» и т.д.), который является структурным аналогом АДГ [29, 35, 70].Десмопрессин повышает проницаемость эпителия дистальных отделов извитыхканальцев, увеличивает реабсорбцию воды, что снижает объѐм мочи и частотумочеиспусканий [44, 54, 142].

Эффективность десмопрессина у детей с МЭколеблется от 76,8 до 85,3% [98, 142, 184, 188] и достигает 88-90% [33], а частотарецидивов МЭ при неструктурированной его отмене составляет 55,3% [142].Приѐм препаратов, содержащих десмопрессин, осуществляется длительно (не35менее двух недель), с обязательным ограничением жидкости в вечернее время иисключением питья ночью (ICCS, 2011) [134], в т.ч. в сочетании с мочевымбудильником[7].Десмопрессинимеетузкийспектртерапевтическоговоздействия, что не позволяет применять его при Не-МЭ с малыми объѐмамимикций, а также у детей с ДНМ [7, 44, 142].Трициклическиеантидепрессанты(имипрамин)удетейсНМнеорганического генеза применяют ограничено, что связано с их неяснымтерапевтическиммеханизмом(предполагаетсянорадренергический)икардиотоксичностью (при передозировке или повышенной чувствительности кпрепарату) [7, 43, 74].

При энурезе эффективность имипрамина составляет 40% (всочетании с десмопрессином – 60%), однако в 50% случаев развиваются побочныеэффекты препарата (неустойчивое настроение, тошнота, повышенная потливость,тахикардия, бессонница) [7, 43]. Терапия имипрамином длительная (6-12 мес. сперерывами на несколько дней) и осуществляется, когда другие препаратыоказались неэффективными [7].Коррекцию СНФТО (комбинация энуреза, дневных НМ, хроническогозапора и недержания кала) с помощью медикаментозной терапии приходитсяпроводить этапно, сначала устраняя нарушения со стороны ЖКТ, а уже толькопотом–МВС[7].Для(спастический/атонический)леченияиналичияСНФТОсучѐтомнедержаниякалавидазапораприменяетсякомплексный подход с использованием спазмолитиков, пищевых волокон,электромиостимуляции сфинктеров прямой кишки, слабительных средств и курсовклизм [35, 40, 52], но этапность коррекции нарушений увеличивает время,затраченное на лечение.

Иначе применение, например, М-холинолитиков упациентов с СНФТО для нивелирования проявлений ГМП будет усугублять запор,а не вылеченная задержка стула за счѐт систематического сдавливания МПпереполненной прямой кишкой – приводить к усилению явлений недержаниямочи, гиперактивности детрузора, низкой ФЁМП и т.д.

[7, 35, 75].Таким образом, узкий специфический характер воздействия, наличиепобочных эффектов, значительная стоимость препаратов, а также высокая36вероятность рецидивирования заболевания после отмены лекарств, вносят рядограничений в широкое использование медикаментозной терапии в лечении НМ идефекации неорганического генеза у детей [43, 66, 185].

В качестве терапиипервой линии для коррекции НМ неорганического генеза и СНФТО у детейактивно применяется метод ФБУ-БОС [7, 25, 51, 163].1.4. Морфо-функциональное и психофизиологическое обоснованиеприменения метода функционального биологического управления в режимеэлектромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания и дефекациинеорганического генезаФункциональное биологическое управление (ФБУ-терапия или БОСтерапия) – это метод лечения и реабилитации, основанный на принципе обратноговоздействия результатов процесса на его текущее состояние, что отражаетзакономерности функционирования и развития систем регулирования в живойприроде [1, 18, 25]. С помощью разнообразных сигналов от аналоговой илицифровой аппаратуры пациент получает информацию о состоянии своегоорганизма, что позволяет контролировать его параметры [25, 45]. ПосредствомФБУ-терапии человек обучается саморегуляции нарушенной или восстановлениюутраченнойфизиологическойфункции[46,94].ФБУ-терапияявляетсяпрактически единственным научно-обоснованным методом немедикаментознойтерапии, который базируется на методологической основе представления осаморегуляцииповеденческойфизиологическихпсихотерапии,функцийирассматриваетсянаправленнойнакакветвьрегуляциюпсихофизиологического состояния человека [18, 25].Большой теоретический вклад в развитие ФБУ-БОС внесли отечественныеучѐные И.Р.

Тарханов, В.М. Бехтерев, И.М. Сеченов, С.П. Боткин, а также И.П.Павлов, изучавшие возможность изменения внутреннего состояния организма спомощью произвольных усилий и самовнушения [18, 25]. Если в конце 19-го в.учѐные выдвигали идеи возможности рефлекторной саморегуляции функций37организма с помощью нервной системы, то к началу 20-го в. остро встал вопрос осаморегуляции самой нервной системы [25].Родоначальником ФБУ-БОС является основатель современной теорииуправления стрессом Э. Якобсон, который в конце 1920-х гг.

разработал методикупрогрессивной релаксации, усовершенствованную Дж.В. Басмаджяном, Д.Камийя, Н.Э. Миллером, Т.Х. Будзински [18, 46, 120, 148]. ФБУ получилодинамическое развитие как самостоятельное направление в медицине в 1960-е –1970-е гг., чему способствовали работы и отечественных учѐных: теория кортиковисцеральныхвзаимосвязейК.М.БыковаиИ.Т.Курцина,учениеофункциональных системах П.К. Анохина, теория устойчивых состояний Н.П.Бехтеревой [12, 18, 25]. Применению методики ФБУ в медицине посвященыработы Н.Н.

Василевского, О.В. Богданова, М.Б. Штарк [18, 25].Термин «биологическая обратная связь» введѐн Дж.В. Басмаджяном [120], ис тех пор он прочно вошѐл в мировую медицинскую практику [18, 25]. В Россиисинонимами «биологической обратной связи» являются термины «адаптивноебиоуправление» или «функциональное биологическое управление» [18, 94].ВосновепринциповФБУлежиттриконцепции(модели)еѐфункционирования: классическая, когнитивная и инициации.

По классическойконцепции, информация о состоянии физиологической системы (системымишени), на изменение которой направлен тренинг ФБУ, становится доступнойдля восприятия пациенту, и он получает возможность корректировать работу этойсистемы-мишени [25]. Считается, что обострение восприятия пациентомсимптомовзаболеванияипредшествующихимощущенийпозволяетсформировать у человека стратегию поведения, пригодную для устранениясимптома, а сигналы БОС помогают пациенту сформировать новый навыкрегуляции функции, утраченной на фоне заболевания [25, 95].ПокогнитивноймоделиФБУмыслипациента,егомотивация,представления и терапевтические ожидания, формирующиеся в процессетренинга, способствуют регрессу симптомов заболевания [25, 143].

При этом вкоре головного мозга и на подкорковых уровнях пациента образуются временные38связи и взаимоотношения, способствующие формированию новой центральнойпрограммы регуляции той или иной функции [25].Согласно концепции инициализации пациент может сам (без тренинга ФБУ)активизировать свои физиологические функции, но не знает, как это сделать,сигналы же БОС служат подкрепляющим и потенцирующим фактором, которыйспособствует обучению человека контролировать и инициировать восстановлениеутраченной функции [25, 45].В России и за рубежом для лечения детей с НМ неорганического генеза иСНФТО применяется ФБУ в режиме ЭМГ [25, 45, 95], которая в Европе давностала «золотым стандартом» и терапией первой линии [51, 65, 131].

ФБУ-терапияв режиме ЭМГ базируется на модифицированной системе упражнений для мышцтазового дна американского гинеколога А. Кегеля [45, 95]. Разработанная имсистема упражнений для мышц тазового дна направлена на повышение тонуса иразвитие их сильного рефлексогенного сокращения при внезапном повышениивнутрибрюшного давления [45, 172].Создание лечебно-диагностических аппаратно-компьютерных комплексовФБУ-терапии позволило не только измерять, принимать и обрабатывать данные отпациента в процессе тренинга, но и контролировать правильность выполненияупражнений посредством обратного возврата полученной информации [25, 45, 65].Обратнаясвязьосуществляетсячерезизображениеогибающейинтерференционной электромиографической кривой, а также аудио- и видеоряд,которые изменяются пропорционально мышечной активности пациента, выше,ниже или на уровне заданного порога [25, 46, 156].Во время сеансов ФБУ-терапии в режиме ЭМГ дети по индивидуальноподобранной программе обучаются изолированному сокращению наружногоанального и уретрального сфинктера, мышц тазового дна с одновременнымвыключением из работы мышц бѐдер, передней брюшной стенки и ягодиц [45,165].