Диссертация (Применение метода функционального биологического управления в режиме электромиографии у детей с нарушениями мочеиспускания неорганического генеза), страница 3

Также могут развиться патологические черты личности(упрямство, скупость, педантичность, перфекционизм, чрезмерное беспокойство,импульсивность, неусидчивость и дефицит внимания), а в дальнейшем исексуальные проблемы [104, 117, 176].Функционированиенижнихмочевыхпутейскладываетсяиздвухвзаимосвязанных этапов – фазы накопления мочи в МП и фазы его опорожнения,которые обусловлены сложным взаимодействием МП, мочеиспускательногоканала и всех уровней нервной системы [7, 43, 113].

В соответствии срекомендациями Международного общества по проблемам недержания мочи удетей(InternationalChildren’sContinenceSociety,ICCS,2011,2016),15Международной Консультации по недержанию мочи (International Consultation onIncontinence, 2004, 2009) и Европейской Ассоциации Урологов по недержаниюмочи (European Association of Urology Guidelines on Urinary Incontinence, 2010,2015) выделяют симптомы накопления (учащѐнное мочеиспускание, недержаниемочи, императивность позыва, никтурия) и симптомы опорожнения (редкиемикции с натуживанием или без них, затруднение инициации или отсрочкамочеиспускания, слабость струи или еѐ прерывистость, ощущение неполногоопорожнения МП) [7, 113, 126, 170]. При этом функция мышцы, изгоняющеймочу (детрузора), может быть нормальной, гиперактивной и гипоактивной,причѐм гиперактивность детрузора проявляется в фазу накопления мочи, агипоактивность – в фазу еѐ выделения (опорожнения МП) [7, 113].НМ разделяют на неорганические (функциональные), при которых былиисключены анатомические нарушения со стороны органов таза и МВС,центральной и периферической нервной системы, и органические, когда этипричины были выявлены [7, 81, 113].

По данным литературы у детей в 32-51%[47], а также в 75,2% случаев [113] отмечаются НМ неорганического генеза.НМ неорганического генеза у детей включают в себя ряд основныхсиндромов: гиперактивный мочевой пузырь (ГМП), гипоактивный мочевойпузырь, дисфункциональное мочеиспускание (ДМ), недержание мочи при смехе(giggle incontinence) и пр. [7, 81, 137].ГМП (синонимы – ургентный синдром и синдром императивногомочеиспускания) – это симптомокомплекс, проявляющийся императивными(повелительными)позывамикмочеиспусканию,интермиттирующимнедержанием мочи во время бодрствования и/или сна, учащѐнными микциями(более 6 раз днѐм) и ноктурией (более 1 раза за ночь), а также манѐврамиудержаниямочи(приседания,сидениенапятках,скрещиваниеног,подпрыгивание на месте и переступанием с мыска на мысок стопы, искусственноераздражение половых органов) [7]. По данным ICCS (2011, 2016), манѐврыудержания нередко могут быть единственными проявлениями ГМП [7].Клинически выделяют полный синдром императивного мочеиспускания,16при котором на фоне поллакиурии и повелительного позыва отмечаетсянепроизвольное мочеиспускание (синоним – дневное недержание мочи), инеполныйсиндромимперативногомочеиспускания,когда,несмотрянанестерпимые позывы, недержания мочи нет [7, 113, 137].Уродинамически ГМП обусловлен гиперактивностью детрузора, т.е.

егонезаторможенными сокращениями, но в ряде случаев отмечается стабильностьдетрузора, а императивные позывы формируются за счѐт других видов пузырноуретральных дисфункций [28, 113]. В связи с чем выделяют нейрогеннуюгиперактивность детрузора (прежний термин «гиперрефлексия детрузора»),вызванную нарушениями в работе ЦНС (чаще гипоталамо-гипофизарного еѐзвена),иидиопатическуюгиперактивностьдетрузора(прежнийтермин«нестабильность детрузора»), когда причина заболевания не ясна или неустановлена [59, 115].Различные теории патогенеза ГМП тесно переплетаются между собой.Формирование ГМП на фоне нарушений в работе гипоталамо-гипофизарногозвена ЦНС связано с избыточной активацией и высоким тонусом вегетативнойнервнойсистемы,котораячерезпарасимпатическоезвеноповышаетчувствительность рецепторов МП к ацетилхолину, а через симпатическое – ведѐтк значительному спазму артерий МП, вызывая гипоксию и ишемию его стенок [3,20,43].ГипоксияиишемиядетрузорауменьшаютколичествоМ-холинорецепторов в МП (теория денервации), для компенсации которойгладкомышечные клетки детрузора формируют тесные связи между собой(миогенная теория), что способствует увеличению проведения нервного импульсав мышечной оболочке МП и его избыточному или частому сокращению [26, 53].К тому же, как установили Г.Г.

Кривобородов и др. [53], а также В.Н.Гузенко [26] гладкомышечные клетки МП способны к самопроизвольномусокращению, поэтому при воздействии незначительного раздражителя илиспонтанной активности части волокон сокращение может затронуть весь МП сформированием нестерпимого позыва к микции [26]. Выделяют нормальную,гипо- и гиперчувствительность слизистой оболочки МП, которую оценивают по17субъективным ощущениям ребѐнка во время фазы наполнения МП припроведении цистометрии [22, 24, 43].Таким образом, в патогенезе ГМП выделяют моторный (миогенный),сенсорный и смешанный компоненты [26, 53].

Моторный компонент связан сдетрузорной гиперрефлексией (нейрогенного и идиопатического генеза), чтоснижает адаптивную способность мышц стенок МП к растяжению и накоплениюфизиологического возрастного объѐма мочи. Сенсорный компонент обусловленраздражением мочи (при низком еѐ рН, высоком уровне калия и осмолярности,гипероксал- и/или гиперуратурии) нервных окончаний, расположенных вподслизистом слое МП, с развитием выраженных позывов к микции [7, 53, 113].ICCS (2011, 2016) рекомендует выставлять диагноз «гиперактивныймочевойпузырь»,еслиисключеныинфекционныеинеинфекционныезаболевания нижних мочевых путей (нейропатии, мочекаменная болезнь,врождѐнные аномалии и пр.).

Распространѐнность ГМП у детей 5-13 летсоставляет 16,6% [140], а у детей с недержанием мочи он встречается в 52-58%случаев [7, 115, 195].Дисфункциональное мочеиспускание (прежний термин «идиопатическаядетрузорно-сфинктерная диссинергия») – это состояние, которое сопряжено сневозможностью полного расслабления уретральных сфинктеров и мышцтазового дна, или связано с их интермиттирующим сокращением во время микцииу неврологически интактных пациентов [7, 22, 96].

Дисфункциональноемочеиспускание (ДМ) может быть следствием неправильного овладения ребѐнкомнавыками опорожнения МП при переходе от непроизвольного (детского) типамочеиспускания к произвольному (взрослому), а также следствием ГМП, когдагиперактивность распространяется на мышцы диафрагмы таза, и в фазуопорожнения МП они расслабляются не полностью [57, 113, 147].ДМ клинически может протекать бессимптомно или с императивнымипозывами, уменьшающимися с возрастом, с недержанием мочи, варьирующейсячастотоймикций,патологическогонеполнымобъѐмаопорожнениемостаточноймочи.МПДМиналичиеммогутвнѐмсопровождать18рецидивирующие инфекции МВС и различные степени выраженности пузырномочеточникового рефлюкса [7, 43, 113, 119]. По данным литературы у детей с ДМв анамнезе в 54% случаев после сеансов ФБУ-терапии отмечается нормализациипоказателей урофлоуметрии (УФМ) [129, 130].Одним из ведущих и наиболее выраженных симптомов НМ являетсянедержаниемочигигиеническом[54,плане55].Этапроблеманеприятнаяухудшаетвсоциально-этическомкачествожизниипациентов.Распространѐнность недержания (неудержания) мочи у детей во времябодрствования колеблется от 30% (в возрасте 4 лет) до 1,8% (в 15-17 лет) [7, 125]и в среднем составляет 6-10% [141, 173].

Согласно данным ICCS (2011, 2016),недержание мочи – это непроизвольное и неконтролируемое вытекание мочи изМП у ребѐнка в возрасте 5 лет и старше, возникающее в несоответствующее дляэтого акта время и в неподходящем месте [115, 170].Выделяют непрерывное и прерывистое недержание мочи. Непрерывноенедержание мочи является нарушением органического генеза, оно происходитпостоянно в течение суток и в большинстве случаев связано или с врождѐннымипороками развития МВС (эктопия мочеточника и т.д.) или с поврежденияминаружного сфинктера уретры [7, 170].

Неорганическое (функциональное)недержание мочи у детей связывают с незавершѐнностью или замедлениемпроцессов созревания сфинктерно-детрузорного комплекса МП, которые необусловленынинейропатией,ниПрерывистое(интермиттирующееанатомическойилианомалиейнепостоянное)[81,152].недержаниемочихарактеризуется дискретными утечками мочи из МП, т.е. определѐннымипорциями через различные по продолжительности промежутки времени [7, 115].Непостоянное недержание мочи подразделяется на дневное и ночное недержание.Принимая во внимание рекомендаций ICCS (2011), под термином «дневное(непостоянное) недержание мочи» (ДНМ) следует понимать прерывистоенедержание мочи во время бодрствования, а под термином «ночное непостоянноенедержание мочи» – прерывистое недержание мочи во время сна [7, 168, 170].Если раньше под термином «энурез» понимали любое непроизвольное19мочеиспускание, то на современном этапе его связывают с прерывистымнедержанием мочи непосредственно во время сна, и согласно данным ICCS (2011,2016), термины «ночное прерывистое недержание мочи» и «энурез» являютсясинонимами, в связи с чем термин «дневной энурез» использовать нерекомендуется [7, 27, 109].Энурез – это прерывистое непроизвольное недержание мочи во время сна(ночного и/или дневного), возникающее у детей в возрасте старше 5-6 лет [1, 7,41].

Он является одним из наиболее выраженных симптомов НМ неорганическогогенеза с широким диапазоном проявлений: от изолированного непроизвольногомочеиспускания во сне до его сочетания с недержанием мочи и кала во времябодрствования [7, 14, 181]. Распространѐнность энуреза у детей колеблется от 2,32,5% [78, 183] до 28-28,1% [78, 183], в среднем составляя 7-12% [78, 112, 141]: в 58 лет – у 15-20%, в 8-12 лет – у 6-11%, в 12-15 лет – у 3-5,5%, а в 15-18 лет – у 1,54% [7, 78]. Среди детей в более чем 40% случаев эпизоды недержания мочи во снерегистрируются чаще 1 раза в неделю [159].Понимание патогенеза энуреза за последнее десятилетие претерпелозначительные изменения: если раньше энурез рассматривался как единоерасстройство, то теперь более правильно расценивать его как проявлениенескольких нарушений в работе нижних отделов МВС [167].