Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 7

Аналогичного мненияпридерживается В.Г. Кравцов (2007), считая, что ГИСО следует расцениватькак потенциально злокачественные опухоли [12,19, 54]. Макроскопическимиотносительно неблагоприятными прогностическими признаками являются:размеры опухоли 5 см и более, изъязвление слизистой оболочки, очагинекрозаисмешанный(эндо-иэкзоорганный)характерроста;гистологическими – инвазия опухоли в слизистую оболочку и клеточнаяатипия.

Использование системы градации по степени злокачественности,предложенной для сарком, при ГИСО неэффективно; целесообразноприменение системы расчета «риска агрессивности». Экспрессия р27 некоррелируетсостепеньюзлокачественностиГИСОинеможетиспользоваться как прогностический маркер. Экспрессия kit-67 достоверноповышается с ростом «риска агрессивности» ГИСО и может бытьиспользована как маркер степени злокачественности и неблагоприятногопрогноза ГИСО. Результаты проведенного исследования показали, чтоэкспрессия kit-67 прямо связана со степенью дифференцировки опухоли, аименно, риском ее «агрессивности», и этот маркер может быть рекомендован39для уточнения степени злокачественности ГИСО и определения прогнозазаболевания [105].Полагают,факторамичтоявляютсянаиболееразмерынеблагоприятнымиГИСОболее5прогностическимисми3-ястепеньзлокачественности (Grade 3), установленная по системе, предложенной длясарком Федерацией французских национальных онкологических центров(FNCLCC) [105], а также высокая клеточность опухоли, выраженныйклеточный полиморфизм, инвазия в слизистую оболочку, очаги некроза[107].

Другие авторы рекомендуют использовать систему определения«риска агрессивности» ГИСО, учитывающую только размеры опухоли ичисло митозов в 50 полях зрения при увеличении 400 [97, 127]. Однакопредложенные критерии определения степени злокачественности и прогнозаГИСО не позволяют в каждом конкретном случае точно предсказатьбиологическое поведение опухоли.C. Fletcher et al.

(2002), M. Miettinen et al. (2005) в зависимости отвероятности рецидива и диссеминации делят ГИСО на опухоли с оченьнизким, низким, промежуточным и высоким риском, что определяетлечебнуютактику.Опухолямисоченьнизкимрискомсчитаютсяобразования меньше 2 см, имеющие менее 5 митозов на 50 полей зрения.Низким риск считается при размерах опухоли от 2 до 5 см и количествемитозов меньше 5.

Средний риск предполагает опухоль меньше 5 см и 6-10митозов или опухоль 5-10 см с количеством митозов меньше 5. Высокий рископределяется, когда опухоль больше 5 см, а митозов больше 5, опухольбольше 10 см при любом числе митозов или опухоль любого размера приколичестве митозов больше 10 [97, 127].А.П. Скряков (2010) считает, что тактика по отношению к ГИСОдолжна носить комплексный характер и включать хирургический подход илекарственную терапию.Хирургическое лечение остается основным приотсутствии признаков диссеминации процесса. Однако его эффективность40ограничена и определяется степенью локальной распространенности болезнии радикальностью вмешательства.

При локальном поражении частотарецидивов после радикальной операции приближается к 35%, при местнораспространенном заболевании (с вовлечением окружающих органов итканей) достигает 90%. В среднем 5-летняя выживаемость больных послехирургическоголеченияварьируетот35до65%.Основным хирургическим принципом является полная резекция опухоли.Частичная резекция – метод выбора только при локализации ГИСО впищеводе, поджелудочной железе и прямой кишке. При локализацииопухоли в пищеводе возможна энуклеация опухоли (крайне редкаялокализация для истинной ГИСО); в желудке – при небольшой опухоли клиновидная резекция, более 5 см – гастрэктомия и резекция; вдвенадцатиперстной кишке – панкреатодуоденальная резекция; в тонкойкишке - резекция участка кишки с участком брыжейки; в ободочной кишке- гемиколэктомия.Обязательным этапом любой операции в брюшнойполости является удаление большого сальника [45].Ю.В.

Истомин, М.Ю. Евдокимов (2008) на основании проведенногоисследования,включавшего38пациентовсГИСО,считают,чтохирургический метод является наиболее эффективным при лечениилокализованных форм заболевания. При первично распространенных ГИСОвыполнение паллиативного оперативного лечения в отдельных случаяхцелесообразносочетатьсобязательнымпоследующимназначениемтаргетной терапии иматинибом (Гливеком), являющимся ингибиторомтирозинкиназного рецептора kit, в связи с возможностью возникновениярецидива у 50% больных в течение 2 лет. Расширенные вариантыоперативного вмешательства с лимфодиссекцией не рекомендуются в связи средким метастазированием ГИСО в лимфоузлы [15].В.Н.Галкин, Н.А. Майстренко (2003) отмечают, что успех радикальноголечения при неэпителиальных опухолях ЖКТ зависит не от особенностей41хирургического вмешательства, а от морфологической структуры опухоли.Из 102 пациентов 19-ти были произведены комбинированные вмешательства,у 12 пациентов пособие было паллиативным в связи с распространенностьюопухолевогопроцесса.Пятилетняявыживаемостьбольныхсозлокачественными неэпителиальными опухолями составила 47%.

ПациентамсдоброкачественнымиосновываясьнанеэпителиальнымиданныхкомплексногоопухолямиЖКТобследования,(n=157),преждевсегоморфологического, были выполнены расширенные и органосохраняющиеоперации, в том числе произведены миниинвазивные вмешательства сиспользованием внутрипросветной эндоскопической или лапароскопическийтехники. Рецидив заболевания в отдаленные сроки не отмечался [6].В рекомендациях конференции по тактике лечения ГИСО (март 2004г.) указывается, что лапароскопическая и лапароскопически ассистированнаярезекция может использоваться только при небольших (менее 2 см)опухолях, при более крупных образованиях показана лапаротомия с широкойрезекцией полого органа, несущего опухоль, и при инвазии — резекцияокружающих органов [83].В то же время многими авторами доказывается эффективность ионкологическаябезопасностьудалениякрупныхопухолейлапароскопическим способом [131].

Однако число наблюдений для оценкирезультатовлапароскопическихоперацийвнастоящеевремяявнонедостаточно. В последние годы в связи с развитием внутрипросветной(эндолюминальной)хирургиисталивозможнымиэндоскопическиевмешательства в виде подслизистой диссекции при небольших ГИСО cнизким риском злокачественности и без инвазии в мышечный слой стенкиполого органа, хотя большинство авторов относятся сдержанно к такомуспособу лечения.Одной из последних разработанных методик является эндоскопическоетуннелирование для удаления неэпителиальных опухолей пищевода и42кардии, в основе которой, удаление НЭпО путем создания продольного поотношению к оси органа тоннеля в подслизистом слое стенки пищеводачерез доступ, расположенный на 5 см проксимальнее ближайшей границыопухоли.

При этом слизистая оболочка над удаленной опухолью остаетсясохранной, что обеспечивает герметизацию зоны резекции и значительноснижает риск потенциальных послеоперационных осложнений и открываетновые возможности [63].При изучении особенностей хирургического лечения больных с НЭпОЖКТ обращает на себя внимание многообразие подходов и методовоперативных вмешательств. При этом проблема хирургического леченияпациентов с НЭпО, осложненными желудочно-кишечным кровотечением,недостаточно изучена, в связи с этим возможен выбор неадекватного объемавмешательства или затягивание сроков выполнения операции. С учетом этихобстоятельств, правильная и полная диагностика на дооперационном этапе, атакжеоснащенностьисходнымпунктомоперационнойкполучениюнеобходимойтехникойположительныхявляетсярезультатовприиспользовании, в частности, малоинвазивных методов лечения пациентов сНЭпО ЖКТ, осложненных кровотечением.Таким образом, проблема диагностики и лечения больных снеэпителиальнымиобразованиямижелудочно-кишечноготракта,осложненными кровотечением, в связи с недостаточной разработкой внастоящее время имеет очевидную актуальность.

Судя по появившимсяпубликациям,эндоскопии,комбинированноеинтестиноскопии,использованиеэндосонографическоговидеокапсульнойисследованиявсочетании с методами эндоскопического гемостаза является новым,многообещающим направлением в диагностике и лечении больных с даннойпатологией.

Необходимо формирование протокола с включением различныхлечебно-диагностических методик, определение последовательности ихприменения с целью выявления НЭпО и их оперативного удаления.43Важнейшейзадачейиспользованияявляетсяметодовформированиеэндоскопическогоалгоритмагемостазаприсочетанногожелудочно-кишечном кровотечении. Такой подход позволит избежать неотложныхопераций, перенеся хирургическое лечение на плановый этап. Однако числотаких хирургических работ невелико и необходим поиск объективныхдоказательств правомочности данного нового направления. Необходиморазработать технологию дифференцированного и комбинированного подходакдиагностике и лечению больных с неэпителиальными образованиямижелудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением, применениекоторой позволит уточнить диагноз, выбрать способы гемостаза иопределить план дальнейшего ведения пациента.В соответствии с вышеизложенным, отправными точками данногоисследования стали: необходимость определения места эндоскопическихвмешательств и последовательности диагностических процедур в лечениибольных с неэпителиальными образованиями пищеварительного тракта,осложненными кровотечениями; определение показаний к эндоскопическими хирургическим операциям при данной патологии; выбор сроков и алгоритмих применения.

Важную роль в работе играет оценка результатовприменения разработанной технологии диагностики и лечения больных снеэпителиальными образованиями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением, на основе применения современной эндоскопическойтехники, непосредственно после вмешательства.Все вышеизложенное легло в основу формирования цели и задачнастоящего исследования.44ГЛАВА 2КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИ ЛЕЧЕНИЯ2.1. Клинические наблюденияВ период с 01.1999 г.

по 01.2013 г. в ГБУЗ «Городская клиническаябольница №31 Департамента здравоохранения Москвы» на кафедрегоспитальной хирургии №2 с НИЛ хирургической гастроэнтерологии иэндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава РФ (зав.кафедрой – д.м.н., профессор С.Г.Шаповальянц)проведено комплексноеобследование и лечение 61 больного с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта (НЭпО ЖКТ), осложненными кровотечением(ЖКК), число которых составило 25,5% от 239 пациентов, обратившихся вГБУЗ «ГКБ №31 ДЗМ» с НЭпО ЖКТ.

Из 61 пациента у 54 (88,5 %) намомент поступления была диагностированаманифестирующая картинажелудочно-кишечного кровотечения, наиболее часто выявляемая у женщин –27 (62,8%). Перед выполнением экстренного эндоскопического исследованиякровотечение продолжалось у 5 больных, самостоятельно остановилось у 49пациентов. Анамнестический характер кровотечение носило у 7 (11,5 %)пациентов.Рис. 1. Возрастной состав группы исследования.Под наблюдением в ходе проспективного исследования находился 61пациент в возрасте от 16 до 89 лет (средний возраст составил 55,2±5,4 лет):4516-26 лет -3 пациента (4,9%) , 27-37 лет – 5 (8,2%) , 38-48 лет – 10 (16,4%), 49– 59 лет – 24 (39,3%), 60 -70 лет – 11 (18,1%), старше 70 лет – 8 (13,1%)(рис.1).Гендерный состав исследуемой группы был представлен 29 (47,5 %)мужчинами и 32 (52,5%) женщинами (рис.2).Рис.