Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВА»МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИНа правах рукописиСЕРГЕЕНКО АНДРЕЙ ЕВГЕНЬЕВИЧОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СНЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА,ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЕМ14.01.17 – ХирургияДиссертацияна соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:д.м.н., профессор С.Г.

ШаповальянцМосква - 2018ОГЛАВЛЕНИЕВведение……………………………………………………………………..5Глава 1. Обзор литературы. Современные тенденции в тактикеведения больных с неэпителиальными опухолями желудочнокишечного тракта, осложненными кровотечениями……………........121.1. Эпидемиология мезенхимальных (неэпителиальных) опухолейжелудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением…………121.2. Методы диагностики желудочно-кишечного кровотечения убольных с неэпителиальными опухолями желудочно-кишечноготракта……………………………………………………………………….171.3.

Особенности тактики ведения больных с неэпителиальныминовообразованиями желудочно-кишечного тракта, осложненнымикровотечением……………………………………………………………..32Глава 2. Клинические наблюдения, методы исследования илечения……………………………………………………………………...452.1. Клинические наблюдения…………………………………………….452.2. Методы исследования…………………………………………………492.3. Методические аспекты лечения больных с неэпителиальнымиопухолями желудочно-кишечного тракта, осложненнымикровотечением………………………………………………………………592.3.1. Принципы консервативного (эндоскопического имедикаментозного) лечения больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением…………592.3.2.

Показания к операции и выбор метода оперативноговмешательства……………………………………………………………….2.3.3. Методика внутрипросветного эндоскопического удаления264неэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечением……………………………………………………………….682.3.4. Методика лапароскопически ассистированного удалениянеэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечением………………………………………………………………..722.3.5. Методика традиционного хирургического удалениянеэпителиальных опухолей, осложненных желудочно-кишечнымкровотечением………………………………………………………………..762.4. Методы статистического анализа……………………………………...77Глава 3.

Результаты диагностики и лечения больных снеэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта,осложненными желудочно-кишечным кровотечением……………….783.1. Результаты клинико-инструментального обследования больных…783.2. Результаты лечения пациентов с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта, осложненными желудочно-кишечнымкровотечением……………………………………………………………….853.2.1.

Результаты консервативного лечения больных………………...853.2.2. Результаты оперативного лечения больных……………………913.2.3. Особенности послеоперационного периода………………........1093.2.4. Структура осложнений и летальности……………………….....1113.2.5. Лечебно-диагностический алгоритм у больныхcнеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта,осложненными кровотечением……………………………….....................114ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………….1173ВЫВОДЫ……………………………………………………………………128ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………129СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………...130СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….....1504ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияОдним из трудных и мало изученных разделов в хирургии желудочнокишечного тракта (ЖКТ) являются неэпителиальные образования (НЭпО),составляющие около2,6%опухолей этой локализации [6] и нередкоявляющиеся причиной кровотечения [17, 21, 39, 51, 118, 135, 138].Анемия на фоне желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК) у 50%больных является причиной для первичного обращения к врачу и основойвыявления НЭпО.

В этих случаях время, необходимое для поискановообразования, определения хирургической тактики и выполнениякомплекса лечебных мероприятий, лимитировано активностью и степеньютяжести кровопотери [21, 28, 102]. Средняя продолжительность выявленияскрытых интестинальных кровотечений занимает от 1 мес. до 8 лет. За этовремя пациенты переносят от 2 до 20 госпитализаций и от 6 до 200 сеансовпереливания крови [3, 39, 115, 120, 122, 138].Летальность при этойпатологии остается высокой, достигая 7-11%.

В связи со сложностьютопической диагностики кровотечений в этих отделах, больные длительнонаблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясного генеза.Наиболее часто (41,7%) осложняются кровотечением гастроинтестинальныеопухоли [19].В отличие от кровотечений из верхних отделов пищеварительноготракта,донастоящеговременикритерииверификацииисточниковкровотечения из нижних отделов не стандартизированы, хотя отмечено, чтона их долю приходится около четверти всех случаев кровотечений из ЖКТ[36, 37, 21].Вопрос об объеме и характере вмешательств при желудочно-кишечномкровотечения,связанномснеэпителиальнымиопухолямиоргановпищеварительной системы, находится в стадии изучения.

Относительноинформативности диагностических методов в литературе приводятся5разноречивые данные [6, 9, 50, 62, 68, 74, 79, 84, 92, 116, 132]. Тактикаведения больных с НЭпО пищеварительной системы, осложненныхкровотечением,степеньюсегодня определяется интенсивностью кровотечения икровопотери,но,темнеменее,подходАмериканскойгастроэнтерологической Ассоциации (2007) и отечественных ученых [9, 51]расходится по ряду позиций.Тактика хирургического лечения больных с НЭпОдостаточновариабельна.

Так, с одной стороны, предложено стремиться к удалению всехНЭпО, независимо от их вида и размера, за исключением мелкихподслизистых новообразований пищевода. Подобная тактика обусловленасложностьюдифференциальнойбездиагностикипроведениясгастроинтестинальнойстромальнойопухольюиммуногистохимическихисследований[49, 51]. С другой точки зрения, определено, что приопухолях, не выходящих за пределы органа и не имеющих признаковзлокачественности, возможно выполнение малоинвазивных операций.

ПриНЭпО диаметром 5-7 см и более, выходящих за пределы органа и имеющихдооперационные признаки высокого риска злокачественности, требуетсярезекция с соблюдением всех онкологических принципов [50].При обнаружении НЭпО (лейомиомы и невриномы), осложненныхЖКК, в начале 90-х годов считалось, что необходимо оперативное лечениево всех случаях [42]. В 2011 г. И.Н. Пиксин и В. И. Давыдкин определили,что основными критериями при выборе тактики при НЭпО с ЖКК являютсяэндоскопические данные, длительность и тяжесть кровотечения, степеньоперационного риска, наличие хронических сопутствующих заболеваний.В.Л. Домаревначинать(2007) при скрытом кишечном кровотечении предложилобследованиесэндоскопическихметодовиприменениявидеокапсульной энтероскопии с последующей остановкой кровотечения ихирургическим лечением.6Сегодня важное практическое значение имеет разработка подходов кдиагностике и лечению НЭпО ЖКТ, осложненных ЖКК, поскольку единаяточка зрения на эту проблему еще не сформирована.

В результате бурногоразвитиятехнологическойприменениябазы,эндоскопическойвозможной визуализацияирасширениясферылапароскопическойпрактическоготехникисталаНЭпО ЖКТ, осложненных кровотечением, соценкой структуры, размеров и расположения кровоточащей НЭпО.Появилисьреальныеперспективыинструментальнойостановкикровотечения, подготовки пациента к плановой операции, и ее выполнения вблагоприятныхусловияхнаосновевыбораоптимальногометодавмешательства [9, 60, 63, 71, 72, 76, 131]. Новые лечебно-диагностическиевозможности открывают эндоваскулярныеметоды. Широкое внедрениеиммуногистохимических методов исследования позволяет определить типНЭпО и верифицировать лечебную тактику.С учетом этих обстоятельств, правильная и полная диагностика надооперационном этапе, а также оснащенностьявляютсяосновнымиусловиямидлянеобходимой техникой,улучшениярезультатовприиспользовании малоинвазивных и хирургических методов лечения больных снеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением [60, 125].В литературе встречается незначительное количество научных работ,касающихсядиагностики и лечения больных с неэпителиальнымиопухолями, осложненными кровотечением; полностью не определеныподходы к диагностике и лечению пациентовдиктуетнеобходимостьсовершенствованияс данной патологией, чтолечебно-диагностическойтактики.Цель исследования:улучшение результатов лечения больных снеэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненнымикровотечением.7Задачи исследования1.На основе современных методов диагностики разработатьрациональнуюсхемуобследованиябольныхснеэпителиальнымиобразованиями желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением.2.леченияОбосновать выбор малоинвазивного и хирургического методав зависимости от морфологического строения,размеров,структуры и локализации НЭпО с учетом характеристики желудочнокишечного кровотечения и сопутствующих заболеваний.3.Изучитьнепосредственныерезультатыразработанной лечебно-диагностической схемынеэпителиальнымиобразованиямипримененияведения больных сжелудочно-кишечноготракта,осложненными желудочно-кишечным кровотечением.Научная новизнаНаосновеиспользованияусовершенствованасхемасовременныхвыявленияиметодовмониторингадиагностикибольныхснеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением.Установлены возможности малоинвазивных методов лечения больныхс неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением, и определены показания к эндоскопическому гемостазу сцельюпоследующегопроведенияоперативноговмешательствавотсроченном порядке.В соответствии с полученными результатами сформирована единаялечебно-диагностическаяихирургическаятактикаубольныхснеэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением.Практическая значимость работыНаоснованиипроведенного исследования разработан лечебно-диагностический алгоритм выявления и хирургического лечения больных с8неэпителиальными опухолями пищеварительного тракта, осложненнымикровотечением, позволяющий снизить количество диагностических ошибок иулучшить результаты лечения.Предложена схема диагностики и лечения пациентов с НЭпО,осложненными кровотечением, с применением эндоскопического гемостаза,что позволяет у всех пациентов избежать экстренного вмешательства ивыполнить его в отсроченном порядке, у четвертой части пациентовосуществитьмалоинвазивныевнутрипросветныеоперациикакокончательный метод лечения.Основные положения, выносимые на защиту1.Современные методы комплексной диагностики позволяютвыявить кровоточащую неэпителиальную опухоль желудочно-кишечноготракта у 100% больных.2.Неэпителиальнаяопухольосложненнаякровотечением,являетсяоперативноговмешательства,видижелудочно-кишечногоабсолютнымобъемтракта,показаниемкоторогозависитдляотхарактеристики новообразования и тяжести состояния больных.3.Применение малоинвазивной хирургии позволяет у 30,3%больных удалить неэпителиальную опухоль желудочно-кишечного тракта,осложненную кровотечением, на основе использования внутрипросветногоили лапароскопического доступа, а также путем их сочетания какокончательныхметодовлечения,что,всвоюочередь,улучшаетнепосредственные результаты лечения.Личный вклад автораНа основе анализа данных обследования и лечения 61 пациентаразработанлечебно-диагностическийхирургическому лечению больныхпищеварительногоалгоритмповыявлениюис неэпителиальными опухолямитракта, осложненными кровотечением.