Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 9

У 30пациентов была проведена щипцовая биопсия.Осуществлялся визуальный контроль формы и слизистой оболочкипищевода, желудка, эффективность смыкания розетки кардии, степеньоткрытия и смыкания привратника, состояние слизистой оболочки луковицыдвенадцатиперстной кишки, оценивалась перистальтика и расправление приинсуффляции.Вслучаеобнаруженияновообразованияопределяласьлокализация, форма, размеры, смещение слизистой над образованием,наличиеизъязвленийидентифицировалиикровотечения.стигмыгеморрагии,Входеопределялиисследованиянеобходимостьприменения эндоскопического гемостаза и оптимальную методику егопроведения.КолоноскопияКолоноскопия с диагностической целью при отсутствии признаковэкстренного кровотечения проведена (n=8 (13,8%) пациентам с цельювыявления источника в нижних отделах пищеварительного тракта.Колоноскопия осуществлялась с использованием колоноскопов CF40L, CF-Q160Z (Olympus, Япония).Эндоскопическое ультразвуковое исследованиеЭндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо УЗИ) являетсяважнейшим методом диагностики различных заболеваний желудочнокишечного тракта и входит в «золотой стандарт» предоперационногоисследования у больных с НЭпО.

Полученные в ходе исследования (n=45(74%)) результаты определили выбор метода лечения, объем и видхирургического вмешательства.Эндо УЗИ выполнялось с использованием ультразвукового процессораEU-M60 и миниатюрного зонда UM-3Y (Olympus, Япония), ультразвуковойсистемы SP 702 с датчиками с частотой 12 МГц и 20 МГц. Использованиеопределенных частот ультразвука (12 и 20 Гц) обеспечивало высокое53качествоизображениясразрешающейспособностьюменее1мм,недоступное другим методам исследования, таким как, традиционноеультразвуковоеисследование,компьютернаяимагнитно-резонанснаятомография.Эндо УЗИ делали не только больным с опухолями пищевода, желудкаи двенадцатиперстной кишки, но и 2 пациентам с неэпителиальнымиопухолями начальных отделов тонкой кишки, а также 1 больной сновообразованием поперечной ободочной кишки.

Исследование в этихслучаях проводилось при помощи ультразвукового минизонда, у остальных42 больных использовался эхоэндоскоп.Исследование не проводилось при крайне тяжёлом общем состояниипациента, когда отсутствовала возможность осуществлять эндоскопическоеисследование верхних отделов пищеварительного тракта без угрозыугнетения дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности.В положении пациента лежа на боку с помощью полипозиционного иполипроекционногопроводилосьосмотрасканированиеиспециальныхстенокоргановтехническихприемовверхнегоотделапищеварительного тракта и определялась локализация опухоли и еехарактеристики – размеры опухоли, форма, из какого слоя стенки исходит,четкость и форма контуров, структура, однородность эхогенности, наличиеполостей и изъязвлений, состояние лимфатических узлов в заинтересованнойобласти брюшной полости и наличие свободной жидкости в брюшнойполости.Подконтролем ЭндоУЗИ у 45пациентов была проведенааспирационная биопсия с захватом необходимого материала.

После забораматериалнаносилицитологическогоилинапредметноегистологическоготактику ведения пациента.54стеклодляпоследующегоисследования,определяющегоУльтразвуковое наведение определялось наличием «акустическогоокна»,позволяющегопроизводиласькаквизуализироватьчерезбиопсийнуюспециальныйадаптер,иглу.Пункциязадающийиглефиксированное направление относительно ультразвукового датчика, так иметодом«свободнойруки».Применялсябиопсийныйпистолетиспециальные раскрывающиеся иглы размером 16-18 G, обеспечивающиеполучение столбика ткани толщиной 1-1,5 мм и длиной 20 мм.В зависимости от типа и размера иглы полученный материал выгляделкак клеточный аспират или как фрагмент ткани.Видеокапсульная энтероскопияВидеокапсульная энтероскопия (ВКЭ) была выполнена (n=6 (9,8%) спомощью диагностических систем Olympus EC-1 (Япония) (рис.6) и ОМОМ(КНР).Рис.6.Видеокапсула.ВКЭ проводилась с учетом следующих показаний:1.кровотечениеизжелудочно-кишечноготрактаприотрицательных данных ЭГДС и колоноскопии в сочетании с жалобамидиспепсического характера, абдоминальными болями и длительно текущейанемией;2.необходимостьскрининговогоисследованияпищеварительной системы перед проведением энтероскопии;55органов3.необходимостьисследованияучастковтонкойкишки,недоступных для осмотра при проведении баллонной энтероскопии.Видеокапсула размерами 11х26 мм включала: цифровую камеру,светодиоды,источникпитания,радиопередатчикизаписывающееустройство, располагающееся в специальном поясе, закрепленном напациентевперистальтикитечениевсегооргановпериодаисследования.желудочно-кишечногоПодтрактадействиемвидеокапсулапродвигалась в среднем в течение 8 часов, снимая качественное изображениена фоне освещения светодиодами со скоростью 2 раза в секунду, чтопозволяло получить более 50000 кадров.Данные с записывающего устройства переносились в рабочую станциюRAPID, затем информация обрабатывалась.

В целом от начала исследованиядо получения заключения проходило около 2-х суток, что не позволялоиспользовать ВКЭ при массивных кровотечениях.Балонно-ассистированная энтероскопияОднобаллонная энтероскопия проводилась (n=6 (9,8%): трансоральная 2, трансанальная - 3, трансоральная и трансанальная – 1, с использованиемэнтероскопа SIF-Q180Y (Olympus, Япония) (рис. 7, 8).Рис.7. Однобалонный энтероскопSIF-Q180Y.ОднобалоннаяРис.8. Гибкий силиконовый тубус содним баллоном на дистальном конце.энтероскопия (ОБЭ) на основе визуального осмотрапозволяла верифицировать источник кровотечения путем осуществления56доступа в дистальные отделы тощей и проксимальные отделы подвздошнойкишки.

Кроме того, с помощью этого метода было возможно взятие биопсиии проведение лечебных вмешательств, включая остановку тонкокишечногокровотеченияспомощьюаргоноплазменнойкоагуляцииилиэндоскопического клиппирования, а также удаление новообразований изтонкой кишки.Противопоказаний к применению ОБЭ у обследованных пациентов грубой деформации тонкой кишки вследствие спаечного процесса послеоперативных вмешательств на органах брюшной полости или наличияопухолевых стриктур- выявлено не было.Показаниядлядиагностическогопримененияоднобаллоннойэнтероскопии:1.подозрениенатонкокишечноекровотечение,однимизпроявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, служилажелезодефицитная анемия;2.необходимостьверификациидиагнозаприобнаружениипатологических изменений тонкой кишки при проведении видеокапсульнойэнтероскопии, включая применение щипцовой биопсии с последующимгистологическим исследованием.Селективная мезентериальная ангиографияСелективная мезентериальная ангиография (СМА) была выполнена(n=2 (3,3%) на аппарате Toshiba Infinix VFi (Япония).

После пункции поСельдингеру правой общей подвздошной артерии проводилась селективнаяангиография чревного ствола, верхней брыжеечной и нижней брыжеечнойартерий в нативном режиме и режиме субтракции с последующим анализомполученных ангиограмм. Для исследования использовалось контрастноевещество Омнипак в дозе 350 мг.СМА при кишечном кровотечении позволяла выявить экстравазациюконтраста и определить сторону и ориентировочную локализацию источника57кровотечения.

Патологические изменения верифицировались по наличиюочагов нарушения архитектоники кровеносных сосудов.ЛапароскопияЛапароскопия выполнялась (n=3 (4,9%) на видеокомплексе Karl Storz(Германия)подэндотрахеальнымнаркозомссозданиемкарбоксиперитонеума. Основной целью лапароскопического исследованиябыло обнаружение НЭпО, а также оценка резектабельности опухоли иопределение наличия или отсутствия метастазов.На первом этапе исследования в брюшную полость вводились иустанавливались троакары: первый вводился параумбиликально на 1 смвыше или ниже пупка. После осмотра брюшной полости и определениялокализациипатологическогоочаганамечалисьточкивведениядополнительных троакаров, после чего с помощью эндоскопическихинструментов проводили ревизию кишечника.

Для ревизии органовбрюшной полости использовалась методика полипозиционного осмотра.Морфологическое исследованиеГистологическое исследование проводилось на основе материалатонкоигольных пунктатов ткани опухоли на дооперационном этапе, а такжеопухолевого субстрата, удаленного во время операции, с целью верификацииклинического диагноза методом микроскопии (n=53 (86,9%).В направлении указывалась точная локализация опухоли, размеры,консистенция, отношение к окружающим тканям, наличие метастазов идругих опухолевых узлов, специальное лечение, клинический диагноз ихарактер биопсии.Фиксация биоптатов производилась 10%-м нейтральным формалином.После дегидратации и пропитки парафином проводилась заливка биоптата исоздание гистологического блока с последующей резкой его на микротоме.Окрашивание срезов осуществлялось посредством гематоксилина и эозина,Шифф-реактива и альцианового синего или пикрофуксина по Ван-Гизону.58МатериалыисследовалиприпомощисветооптическихмикроскоповLeicaDMLS и LeicaDM 1000, а также с помощью поляризационногомикроскопа LeicaDM 2000 с увеличением 200.Целью патоморфологического исследования являлось определениегистологической структуры новообразования.

Кроме того, проводилсяподсчет митозов в 50 полях зрения, что наряду с другими факторамипозволяло оценить уровень злокачественного потенциала опухоли, рискагрессивного течения заболевания.Иммуногистохимическое исследование (n=22 (36%)) проводилось наоснове применения тканеспецифичных маркеров по стандартной методике сантителами к CD 34, CD 117, кit-67, альфа-актином, гладкомышечнымактином, хромогранином А с целью определения гистогенеза опухоли истепени ее злокачественности.2.3. Методические аспекты лечения больных с неэпителиальнымиопухолями желудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением2.3.1.

Принципы консервативного (эндоскопического имедикаментозного) лечения больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечениемНаличиеосложненнойнеэпителиальнойкровотечением,опухолисчиталипищеварительногоабсолютнымтракта,показаниемкоперативному вмешательству, поэтому основной задачей консервативноголечения подобных пациентов являлось достижение временного гемостаза сцелью последующего обследования и подготовки больного к операции.Консервативная терапия включала два этапа: эндоскопический гемостази одновременно проводимые неоперативные лечебно-профилактическиемероприятия. У больных с тяжелым желудочно-кишечным кровотечением59интенсивная и антисекреторная терапия начиналась до осуществленияэкстренного эндоскопического исследования.При поступлении пациента в стационар и клинической диагностикежелудочно-кишечного кровотечения больной после промывания желудкахолодной водой через толстый желудочный зонд в экстренном порядкепоступалвэндоскопическоеотделение,гдепроводиласьэзофагогастродуоденоскопия и оценивался источник геморрагии.В самом начале эндоскопического исследования кровь, сгустки иостатки промывных вод максимально удалялись из просвета и слизистойоболочки через биопсийный канал аппарата.