Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 5

С другой стороны, видеокапсула неуправляема и локализациявыявленных изменений представляет определенные трудности, что удлиняетвремя дешифровки изображений [81, 90, 96].После проведенного исследования, касающегося диагностическихвозможностей капсульной эндоскопии, с включением 36 пациентов соскрытыми гастроинтестинальными кровотечениями S.Liangpunsakul и соавт.(2004) обнаружили источник кровотечения в 44% случаев, при этомстандартныеметоды(эзофагосгастродуоденоскопия,фиброколоноилеоскопия, рентгенологические методы, интестиноскопия)дали отрицательный результат [122].В то же время D. Hartmann et al.

(2004) установили, что 34% временикапсульная эндоскопия по ряду причин была недостаточно информативна[109]. R. Eliakim еt al. (2003), сравнивая капсульную эндоскопию с пушэнтероскопией, пришли к выводу о несомненном превосходстве капсульнойэндоскопии в диагностике скрытых интестинальных кровотечений [92].Авторамибылпредполагаемымметодомпредложеналгоритминтестинальнымдиагностикиприобследованиякровотечением,отрицательныхвпациентовкоторомрезультатахспервымгастро-иколоноскопии была капсульная эндоскопия, затем с учетом ее данныхобследование продолжалось с использованием энтероскопии, ангиографииили интраоперационной интестиноскопии. По данным M. Appleyardetal27(2000), обнаружены преимущества на стороне капсульной энтероскопии(64%), в то время как диагностическая эффективность у пуш-энтероскопиисоставила 37% [79].При анализе влияния капсульной эндоскопии на дальнейшую тактикулечения больных с интестинальным кровотечением D.

Cave et al. (2003)отмечают некоторое противоречие - капсульная эндоскопия изменилалечебную тактику у 45% пациентов, в то время как A. Chong и соавт. (2003)сообщают о 25% клинического влияния метода [84, 85]. Л.В. Домарев, Ю.Г.Старков (2006) считают, что капсульная эндоскопия позволяет обнаружитьбольшепатологическихизменений(в66-69%исследований),чемтрадиционная интестиноскопия (в 32-38% исследований). При локализациипатологического процесса в дистальной части двенадцатиперстной кишки итощей кишке предпочтительнее применение с диагностической и лечебнойцелью традиционной энтероскопии [9].Е.Д.Федоровисоавт.(2011)полагают,чтокомбинированноеиспользование видеокапсульной и баллонной энтероскопии в комплекснойдиагностике тонкокишечных кровотечений позволяет выполнить точную иэффективнуюдиагностикуисточникакровотечения(вусловияхпроведенного исследования - у 40 (59,7%) из 67 больных), определитьтактику ведения больных, прооперировав 8 (20,0%) из них, а у 7 (17,5%)осуществить малоинвазивные лечебные вмешательства по остановке ипрофилактике кровотечения.

По мнению авторов, при нынешнем уровнеразвитияэндоскопическихметодиквидеокапсульнаяибаллоннаяэнтероскопия – дополняющие друг друга исследования. Видеокапсульнаяэнтероскопия необходима для отбора пациентов для глубокой энтероскопии;для выбора пути введения энтероскопа (трансорально или трансанально),кроме того ВКЭ может исследовать участок тонкой кишки, недостижимыйпри баллонной энтероскопии. Глубокая энтероскопия подтверждает илиотвергает выявленную при ВКЭ патологию (в том числе морфологически) и28позволяет выполнить эндоскопическое вмешательство, либо окончательноопределить показания к операции [62].В настоящее время в отечественной и зарубежной литературевстречаются единичные работы, касающиеся алгоритма диагностики НЭпОЖКТ. Определяя тактику диагностики в этом случае Американскаягастроэнтерологическаяпоследовательностьассоциация(2007)диагностическихпредлагаетманипуляций:следующуюпроведениеэндоскопических и эндосонографических исследований в сочетании спункционной биопсией,в случае необходимости КТ или МРТ, тканеваядиагностика на основе пункционной биопсии или эндоскопическойподслизистойрезекции,проведениедифференциальногодиагнозасустановлением типа опухоли на основе гистохимического анализа и оценкимитотического индекса [78].В.Н.

Галкин и Н.А. Майстренко (2003) использовали для диагностикиНЭпОЖКТкомплексдиагностическихисследований,включавшийрентгенологические, эндоскопические исследования, ультрасонографию, втомчислевнутрипросветную.Вряденаблюденийвыполняликомпьютерную и магнитно-резонансную томографию, лапароскопию. Послеоперации препараты удаленных опухолей оценивали макроскопически,результатыгистологическогоисследованиясопоставлялисданнымидооперационной биопсии. Гистологическую идентификацию НЭпО ЖКТпроводили путем окраски препаратов гематоксилином и эозином, суданом,по Ван Гизону, Футу, использовали иммуногистохимические методики.Авторысчитают,чтокомплексноеприменениерентгенологических,ультразвуковых и эндоскопических методов дает возможность установитьправильный диагноз в 82% наблюдений.

Наиболее перспективно, по мнениюавторов, использование внутрипросветной ультрасонографии, лапароскопиии компьютерных технологий, позволяющих судить об особенностяхтканевого роста и стадии заболевания [6].29А.П.Скряков (2010)подозрениинаГИСОпредложил диагностический алгоритм прислокализациейвпищеварительномтракте,включающий: ультразвуковое исследование, в том числе эндосонографию;компьютерную томографию с контрастированием (для определения стадииопухолевого процесса и планирования объема хирургического лечения; приметастазировании ГИСО в печень и брюшную полость; при ГИСОнебольших размеров, выявленных эндоскопически), магнитно-резонанснуютомографию (МРТ): при подозрении на ГИСО, особенно локализованных впрямойкишке,рентгенологическоеэндоскопическуюисследованиедиагностикуЖКТ,(ЭГДС,ФКС),позитронно-эмиссионнуютомографию – ПЭТ (лучше ПЭТ/КТ): для оценки эффекта терапии (с цельювыполнения органосохраняющих операций при локализации ГИСО в прямойкишке, пищеводе), для выявления метастазов в кости, плевру, легкие, мягкиеткани, лимфатические узлы, при подозрении на рецидив [45].Е.А.Фирсов (2010) считает, что применение алгоритма исследования,включающего УЗИ органов брюшной полости, контрастное ультразвуковоеисследование желудка, рентгеноконтрастное исследование верхних отделовЖКТикомпьютернуютомографию,позволяетвыявить опухоль,локализующуюся в желудке, определить ее связь с окружающими органами итканями, а также определить имеющиеся метастазы при озлокачествлениидоброкачественных НЭпО желудка [65].G.

Zuccaro (1998) описал тактику обследования больных со скрытымЖКК из отделов пищеварительного тракта: первоначально проводиласьаспирация желудочного содержимого посредством назогастрального зонда,при наличии крови выполнялась ЭГДС и проводилось соответствующеелечение,приотсутствиикрови–колоноскопия,лучевыеметодыдиагностики, артериография, при негативном результате – лапаротомия иинтраоперационная эндоскопия [165].30Американскаягастроэнтерологическаяассоциация(2000)довнедрения в практику видеокапсульной энтероскопии предлагала следующийалгоритм диагностических действийпри наличии ЖКК: при активномкровотечении должна применяться ангиография, при скрытом кровотечении–эндоскопия, энтероскопия, припродолжающемся кровотечении–интраоперационная интестиноскопия.

В 2007 г. с внедрением в практикувидеокапсульной энтероскопии диагностическая тактика изменилась: припродолжающеесякровотеченииангиография,–приотрицательномрезультате которой используется ВКЭ, при позитивном – проводитсяспецифическоелечениепуш-энтероскопия–илидвухбаллоннаяэнтероскопияс прижиганием; ангиография с эмболизацией; лапароскопия синтраоперационной интестиноскопией; при скрытом кровотечении – ВКЭ, ив случае негативного результата без повторения эпизодов кровотечения –наблюдение,приэндоскопическиеповторныхкровотеченияхиспользуютсяметоды,лапароскопияирутинныеинтраоперационнаяинтестиноскопия [77, 135].В.Л. Домарев (2007), анализируя результаты обследования 15 больныхсо скрытым кишечным кровотечением, предложил распределить методыисследования и лечения на три линии: 1-я - эндоскопические методыдиагностики (ЭГДС, ФДС, колоноскопия с илеоскопией), ВКЭ, лабораторныеметоды диагностики (анализ крови, кал на «скрытую кровь», радиоизотопнаясцинтиграфия); при положительном результатеприменяются:эндоскопическийконсервативнаяинтестиноскопия,терапия,приангиографиягемостаз,из методов 2–й линиихирургическоеотрицательномсосудов-брюшнойположительном диагностическом результате -лечение,диагностическаяполости;приметоды 3-й линии -эндоскопический гемостаз, интраоперационный гемостаз, хирургическоелечение, консервативная терапия, при отрицательном - динамическое31наблюдение и повторная капсульная эндоскопия при рецидиве кровотечения[10].Несмотря на бурное развитие диагностических технологий донастоящеговремениметодыэзофагогастродуоденоскопию,рентгенографию,сканированиеисследования,колоноскопию,меченыхвключающиепуш-энтероскопию,эритроцитов,компьютернуютомографию, ангиографию и интраоперационную энтероскопию, нередко невыявляют причину ЖКК при НЭпО [68, 141, 154], что определяетнеобходимость расширения предпосылок для формирования алгоритмовведения пациентов с НЭпО ЖКТ, осложненных кровотечением.Таким образом, в настоящее время существует достаточное количествометодов, хотя и характеризующихся различным уровнем информативности,позволяющих осуществлять диагностику неэпителиальных образованийжелудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечением.

Предложеныалгоритмы обследования для уточнения локализации вышеозначенныхобразований, но в доступных литературных источниках встречаются лишьединичныеработы,связанныестактикойведениябольныхснеэпителиальными образованиями ЖКТ, осложненными кровотечениями.В настоящее время не существует единого общепринятого лечебнодиагностического алгоритма, оптимальным образом определяющим тактикуведения пациентов с НЭпО, осложненными ЖКК. Создание и внедрениеподобного алгоритма является актуальной задачей.1.3.Особенности тактики ведения больных с неэпителиальныминовообразованиями желудочно-кишечного тракта,осложненными кровотечениемКровотечения из НЭпО ЖКТ являются грозным осложнениемопухолевого процесса, требующим экстренной специализированной помощи.32Главной задачей медицинской помощи при кровотечении является егоостановка.