Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 6

Все способы остановки кровотечения из опухоли можноразделить на два вида – временные и постоянные. Несмотря на эффективныеи необходимые эндоскопические, ангиографические и другие способыостановки кровотечений из опухолей, практически каждый пациент с такимосложнением должен рассматриваться как кандидат на хирургическуюоперацию с целью удаления опухоли, учитывая высокий риск рецидивакровотечения. Поэтому успешная временная остановка кровотечения должнабыть использована для подготовки к плановой операции с целью удаленияопухоли.НЭпО, осложненные ЖКК, являются сравнительно мало изученнымразделом.

Лечебно-диагностическая тактика при подобных кровотечениях донастоящего времени окончательно не определена. В то же время существуютразличные подходы к консервативному лечению, объему и срокамхирургических вмешательств, при этом в доступной литературе подобныхработ исключительно мало [27].Сегодняэндоскопическиеметодыпозволяютвыявитьпричинукровотечения, определить его характер и интенсивность, оценить степеньустойчивостигемостаза,вероятностьрецидива,атакжеактивновоздействовать на источник геморрагии [35, 118]. Эндоскопия обеспечиваетгемостаз в 95% случаев всех желудочных кровотечений, утверждают А.Stangetal.

(2004) [153]. В остальных случаях проводится неотложноехирургическоелечение,эмболизацияартерий,атакжечрескожнаярадиочастотная абляция под контролем УЗИ.Кконцупрошлоговекасформировалсякомплексметодовэндоскопического гемостаза:-медикаментозный:оpошениеpаствоpамимедикаментов(гемостатическими, сосудосуживающими, коагулиpующими), нанесениепленкообpазующих пpепаpатов, инфильтpационный гемостаз;33-физический:теpмовоздействие(теpмозонд,кpиовоздействие),электpокоагуляция (монополяpная, биполяpная, мультиполярная и др.),лазеpная коагуляция;- механический: клипиpование сосуда гемостатическими клипсами,лигиpование эластичными кольцами, эндопетлей.Данныекомплекснойспособы эндоскопического гемостаза являютсяконсервативнойтерапии.Использованиеихчастьюпозволилосократить частоту рецидивов кровотечения на 43%, потребность внеотложных хирургических вмешательствах - на 34-63%, привело кснижению летальности на 40-60% и ограничило экономические затраты налечение.

Тем не менее, в 12,4-34,5% случаев применение эндоскопическихметодов гемостаза оказалось неэффективным или невыполнимым [17, 18].Благодаря применению инъекционного метода гемостаз достигается у96,2% пациентов. Эффективность электрокоагуляции составляет около 80%.По эффективности и безопасности метод сопоставим с инъекционнойтерапией. Лазерная фотокоагуляция применяется при любых источникахкровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из-за опасностиперфорации стенки органа.

После остановки кровотечения производятдополнительную коагуляцию в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда.Эффективность гемостаза -от 70 до 94 %.Радиоволновая коагуляцииэффективна в 96,7% случаев у больных с кровотечением на фоне язвеннойболезни. Механический гемостаз заключается в наложении эндоклипсов накровоточащий сосуд, в большинстве случаев при эрозии артерии диаметромсвыше 1 мм.По данным М.И. Кузьмина-Крутецкого, В.В. Артемова, Е.Н.

СтяжкинаЕ.Н. (2001)квалифицированное применение эндоскопических методовгемостаза позволяет обеспечить временную или окончательную остановкукровотечения у 60-70 % больных и оперировать их в отсроченном периодепосле соответствующей подготовки [22].34Методы эндоскопического гемостаза, применяемые для остановкипродолжающихся кровотечений и профилактики их рецидива, не одинаковыпо своей эффективности [31].По данным Ю.М. Панцырева и Ю.И.Галлингера (1984), гемостаз электрокоагуляцией при продолжающемсякровотечениибылэндоскопическогонеэффективенгемостазав25%клипированиемслучаевотносится[35].кМетоднаиболееэффективным как при продолжающихся кровотечениях с целью ихокончательной или временной остановки, так и при состоявшихся с цельюпредотвращения его рецидива.С начала 90-х годов появилась новая методика гемостаза - методмонополярной высокочастотной хирургии - аргоноплазменная коагуляция(АПК), в основе которой лежит переменный ток, подающийся к ткани черезионизированный газ аргон.

С созданием специальных АРС-зондов методАПК стал активно использоваться в гибкой эндоскопии [13, 58, 69].Метод АПК находит преимущественное применение для остановкиобширных диффузных кровотечений. Но этот метод также применим и дляборьбы с изолированными точечными кровотечениями [22]. В настоящеевремя (по данным отечественной и зарубежной литературы) опыт такогоприменения метода пока незначителен, и только небольшое количествоотечественных клиник имеют соответствующее оборудование и применяютэту методику гемостаза в своей работе.По данным Ю.М. Панцырева, С.Г. Шаповальянца, Е.Д.

Федорова(2005), из 393 пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечениемязвенной этиологии метод аргоно-плазменной коагуляции (АПК) былприменен у 167 (42,5%), успешная остановка и профилактика рецидивакровотечения с помощью АПК была выполнена у 165 (98,8%) больных.Применением исключительно АПК гемостаза удалось добиться у 115 (69,7%)больных, а у 50 (30,0%) пришлось применить комбинацию АПК с другимиметодами, преимущественно инъекционными. Полученные результаты35явились предпосылкой для использования АПК для остановки ЖКК и вслучаяхнеязвенныхкровотеченийизоргановверхнегоотделапищеварительного тракта [37].Метод АПК не только эффективен, но и достаточно безопасен, имеетряд преимуществ перед существующими способами остановки кровотеченийчерез эндоскоп.

Эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87-88% [22, 37, 59]. В то же время M.приводят возможныеCuffy, F. Abir, R.A. Audisio, W.E. Longo (2004)осложнения коагуляции: перфорация кишечника, кровотечения, перитонитвследствие ожога слизистой оболочки органа, что определяет необходимостьподготовки высококвалифицированных кадров [88].В 2007 г. А.А. Машкиным и соавт.

были определены режимы АПК приостановке ЖКК при опухолях пищевода, желудка и двенадцатиперстнойкишки, осложненных кровотечением, при продолжающемся кровотечениивысокой, средней и низкой интенсивности, а также при нестабильномгемостазе.Всоответствиисостепеньюкровотеченияварьировалиследующие показатели: мощность (отн. ед., Вт), расход аргона (л/мин) ивремя коагуляции (с). Максимальные цифры были определены в случаекровотечения высокой интенсивности.

Из 13 пациентов с опухолями верхнихотделов ЖКТ АПК однократно была выполнена 9 пациентам с достижениемэндоскопического гемостаза. По мнению авторов¸ использование АПКприводиткуменьшениюколичествавыполняемыхвынужденныхоперативных вмешательств и снижению послеоперационной летальности[28]. Е.Н. Стяжкин (2005) использовал АПК при продолжающихсякровотечениях средней и малой интенсивности из опухолей толстой кишки,указывая при этом, что необходимо использовать более низкую мощность(до 40 Вт), чем при АПК, проводимой в верхних отделах ЖКТ [55].С.В.Музыкаэндоскопическогоисоавт.гемостазау(2008)1036применилипациентовсАПКсцельюэпителиальнымииподслизистыми новообразованиями желудка в активной фазе кровотечения.Гемостаз был достигнут в 100% случаев у больных с НЭпО послеоднократного воздействия [30].Лечебная тактика при НЭпО ЖКТ в настоящее время весьмаразноречива, а относительно последовательности мероприятий при НЭпО,осложненных ЖКК, по сей день не существует единой выработаннойдоктрины.Причем,учитываявысокийуровеньлетальностипослеэкстренных операций, все более популярна активно-выжидательная тактикахирургов, где именно эндоскопистам отводится наиболее важная роль влечении больных с ЖКК.

Именно эндоскописту по силам добиться местногогемостаза и провести надлежащий визуальный контроль над его состоянием,что является краеугольным камнем в выборе тактики ведения подобныхбольных [67].По мнению некоторых исследователей, необходимо стремиться кудалению всех НЭпО, независимо от их вида и размера, за исключениеммелких подслизистых новообразований пищевода [51]. Такая тактикаобъясняетсятем,чтоврядеслучаевточнаяпредоперационнаядифференциальная диагностика, а также определение степени малигнизацииопухоли при малых размерах, невозможны.

С.Г. Штофин и соавт. (2011)отмечают, что при невозможности точно определить источник кровотеченияизнижнихотделовЖКТвследствиеотсутствиянеобходимогоинструментария и специалистов, в условиях нестабильного гемостазаметодом выбора является незамедлительное хирургическое вмешательство[73].На XIII съезде эндоскопических хирургов Ю.Г. Старковым и соавт.(2009) было высказано мнение о необходимости удаления подслизистыхобразований, независимо от их вида и размера, что объясняется такженевозможностью точной дифференциальной диагностики с ГИСО безпроведения иммуногистохимических исследований.

При наличии мелких37образований размером до 1,5 см без признаков злокачественности итенденции к росту, особенно исходящих из мышечной оболочки пищевода,возможно динамическое наблюдение. При этом авторы руководствовалисьследующими соображениями: ГИСО с локализацией в пищеводе встречаетсякрайне редко, составляя 1-2% от ГИСО всех локализаций, в большинстве женаблюдений в пищеводе выявляются истинные миогенные опухоли(лейомиомы).Отмечено,чтоимеетсянесоответствиерискаоперативноговмешательства и риска прогрессирования заболевания. При опухолях, невыходящих за пределы органа и не имеющих признаков злокачественности,возможно выполнение малоинвазивных операций. При локализации опухолив мышечной пластинке слизистой и подслизистом слое целесообразноэндоскопическое удаление. При локализации образования в мышечном слоенеобходимо выполнение лапароскопической полнослойной резекции стенкиоргана, несущего опухоль.

Опухоли большого размера, выходящие запределы органа и имеющие дооперационные признаки высокого рисказлокачественности,требуютрезекцииизлапаротомногодоступассоблюдением всех онкологических принципов [8, 49, 51].В то же время, И.Н. Пиксин и В.И. Давыдкин (2011) на основе анализарезультатов лечения 35 пациентов с НЭпО желудка и двенадцатиперстнойкишки, осложненных кровотечением, считают, что основными критериями,определяющими хирургическую тактику, являются эндоскопические данные,длительность и тяжесть кровотечения, степень операционного риска, наличиехроническихсопутствующихзаболеваний.Вданномисследованиихирургическое лечение проводилось при тяжелой степени кровотечения,угрозе его возобновления и эндоскопических признаках ненадежногогемостаза [39].А.П.

Седов и соавт. (1991) описали тактику лечения пациентов слейомимой и невриномой, осложненными ЖКК, предложив оперативное38лечение во всех случаях, что явилось, по всей видимости, только началомразработки тактики лечебно-диагностических мероприятий при даннойпатологии [42].Большее число работ, связанных с тактикой ведения больных с НЭпО,посвящено ГИСО, вероятно, в связи с возможностью неблагоприятногопрогноза в случае неадекватных лечебно-диагностических мероприятий. Так,привыбореосложненныхдляГИСОтактикилечения неэпителиальных опухолейЖКТ,кровотечением, В.И. Егоров с соавт. (2007) указывают, чтонежелательноиспользоватьтермин"доброкачественная",поскольку злокачественный потенциал опухоли непредсказуем. Прогноз иобъем хирургического вмешательства определяется размерами опухоли,стадией, гистологическим типом, объемом некрозов, клеточностью, ядернымплейоморфизмом и митотической активностью.