Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 3

В связи с тем, что топическаядиагностика кровотечений из тонкой кишки достаточно сложна, больныедлительно наблюдаются по поводу железодефицитной анемии неясногогенеза. S. Ghosh, D. Watts, M. Kinnear (2002) считают, что при полученииотрицательных результатов фиброгастродуоденоскопии и колоноскопии убольных с железодефицитной анемией наиболее вероятным источникомкровотечения следует считать тонкую кишку [99].

Аналогичного мненияпридерживаются G. Costamagna et al. (2002) считая, что у 5% пациентов спродолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, его источникиостаются не диагностированными при гастроскопии и колоноскопии, илокализуются в тонкой кишке [87]. По данным S. Liangpunsakul et al. (2004),заболеваниятонкойкишкиоказалисьпричинойскрытогогастроинтестинального кровотечения в 45-70% наблюдений [122].Таким образом, в соответствии с приведенными литературнымиданными, касающимися эпидемиологии неэпителиальных новообразованийжелудочно-кишечноготракта,следуетзаключить,чтоприраспространенности новообразований менее 3% среди опухолей даннойлокализации,однимизнаиболее16грозныхосложненийявляетсякровотечение. В доступных литературных источниках информация по этомувопросу представлена скудно и неоднозначно.1.2.

Методы диагностики желудочно-кишечногокровотечения у больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного трактаАктивноеморфологическойвнедрениеновейшихдиагностикинаметодикфонеэндоскопическойстремлениякиснижениюоперационной травмы заставляют пересмотреть взгляды на лечебнодиагностический алгоритм у больных с неэпителиальными опухолямижелудочно-кишечного тракта, осложненными кровотечением.В настоящее время принята следующая классификация желудочнокишечных кровотечений [67, 99]: по клинике – продолжающееся (активное),остановившееся; по характеру – острое, хроническое (скрытое, оккультное);по интенсивности – интенсивное, не интенсивное; по этиологии –варикозное, не варикозное; по степени тяжести – легкое, средней тяжести,тяжелое; по частоте – первичное, рецидивное.Острые кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного трактаязвенной и «неязвенной» этиологии являются довольно распространенныминеотложными состояниями и в 10% случаев служат причиной госпитальнойлетальности, причем, среди причин кровотечений на долю опухолейприходится 2-4%.

Способы диагностики и остановки язвенных кровотеченийиз верхних отделов ЖКТ описаны в многочисленных работах [31, 34, 36, 37,47, 59].В случае появления признаков желудочно-кишечного кровотечениянеобходимо точно диагностировать источник кровотечения с учетомвозможных причин его появления.Среди причин желудочно-кишечного17кровотечения «неязвенного» характера НЭпО ЖКТ до настоящего времениявляются серьезной проблемой.НЭпО желудка может протекать бессимптомно даже при большихразмерах образования либо сопровождаться выраженными киническимипроявлениями при малых размерах, если локализация обнаруживается всфинктерных зонах органа [11]. Трудность диагностики НЭпО желудкаподтверждена данными Курского областного патологоанатомического бюроза период с 2000 по 2004 гг.

- верный диагноз до оперативноговмешательства был поставлен в 29,7% случаев [65]. Позднее выявлениеНЭпО желудка связано со скрытым клиническим течением (42%), а такжелокализаций опухолей в верхних отделах органа с внутристеночным ростом[56].Диагностика НЭпО верхних отделов ЖКТ базируется на применениистандартныхметодов:рентгенологических,сонографическихиэндоскопических [7, 11, 27, 71]. В настоящее время стандартнымрентгенологическим методом исследования при заболеваниях желудка идвенадцатиперстной кишки является двойное контрастирование с бариевойвзвесью. Чаще используется двухэтапный метод, включающий простоеконтрастирование бариевой взвесью и двойное с импрегнированиемслизистой оболочки бариевой взвесью с газовым наполнением [29].

ПрирентгенологическомисследованииНЭпОвыглядяткакпристеночнорасположенные дефекты наполнения округлой или овоидной формы. Однакоданное исследование не позволяет провести дифференциальную диагностикумежду образованием стенки полого органа и экстраорганно расположеннымпатологическим очагом [1, 16, 50, 64, 65].Современные методы лучевой диагностики (спиральная компьютернаятомография,магнитно-резонанснаятомография,радиоизотопноеисследование) используются в диагностике опухолей верхних отделовпищеварительного тракта и ЖКК, но в большинстве случаев оказываются18неинформативными при поверхностно расположенных опухолях слизистойоболочки пищеварительного тракта [26, 71, 78, 114, 138].

Компьютернаятомографияболеевнутристеночныхинформативнаобразований,адлятакжеопределенияобъемныхпатологическихпроцессов,располагающихся в брыжейке, сальнике и забрюшинном пространстве,установления распространенности патологического процесса на соседниеорганы и ткани и для диагностики метастазов [16].Но в большинственаблюдений небольшие подслизистые образования этим методом невыявляются.Спомощьюспиральнойсосудистымконтрастированиемкомпьютернойвозможнотомографииобнаружениесисточникакровотечения у 72% больных[99].Возможностьпослойнойвизуализациистенкижелудкапристандартной ультразвуковой диагностике поставило этот способ в рядметодов,необходимыхдлядиагностикиопухолей.Ультразвуковоеисследование позволяет оценить не только состояние пораженного органа, нои наличие метастазов, прорастание опухоли в соседние ткани и органы.

Этотметод достаточно информативен как при эндофитных, так и при экзофитныхформахростаопухоли.Экономичность,безвредность,возможностьодновременного исследования многих органов и систем брюшной полости изабрюшинного пространства делает сонографию наиболее предпочтительнойпри первичном обследовании больных с опухолями желудочно-кишечноготракта.

В то же время применение ультразвука для диагностики НЭпОжелудка ограничено особенностями анатомии этого органа - газовый пузырьявляется непреодолимым препятствием для эхолокации свода [6], чтоопределяет необходимость использования иных методов диагностики, в томчисле и для определения источника ЖКК [7, 11, 18, 46, 49, 77].Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопическихметодов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностикиопухолей, являющихся причиной кровотечений из верхних отделов19пищеварительноготракта.Основнымметодомдиагностикиявляетсяэзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Диагностическая ценность ЭГДС приостром кровотечении в этих случаях составляет 75-98% [23, 35].Приустановленномилидиагнозежелудочно-кишечногокровотеченияподозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке,Во время проведения ЭГДС проводится пункционная или шипковая биопсияс целью определения гистогенеза опухоли.В зависимости от источника кровотечения и его интенсивностивыбирается тот или иной способ местного гемостаза.

Современныеэндоскопические технологии позволяют осуществить не только временный,но и окончательный местный гемостаз, а также проводить мероприятия,препятствующие возобновлению кровотечения, что, в свою очередь, даетвозможность избежать экстренной операции или при необходимостивыполнить плановую операцию в более благоприятных условиях [59].Поданнымлитературы,чувствительностьиспецифичностьэндоскопического исследования в дифференциальной диагностике междуподслизистыми образованиями и экстраорганной компрессией составляют87% и 29% соответственно [142]. А.С.

Балалыкин с соавт. (2016) считают,что неотложная эндоскопия открыла широкие возможности диагностикипричин ЖКК, причем эффективность диагностики в первые сутки с моментапоступления больных составляет 83-98%, а количество ошибок 1-4% [3]. Ноисследование не дает ответа на вопрос о структуре образования и непозволяет определить, из какого именно слоя стенки полого органа оноисходит.

Другие неинвазивные лучевые методы диагностики (КТ, МРТ)менее чувствительны [133], так как в большинстве наблюдений небольшиеподслизистые образования этими методами не выявляются.Более информативным, несомненно, является эндосонографическоеисследование (Эндо УЗИ) [143]. Оценивая эхогенную характеристикуновообразования, можно четко дифференцировать неэпителиальные опухоли20и неопухолевые образования желудочно-кишечного тракта [34, 106]. Научнаяработа,проведеннаяАмериканскимэндосонографическимклубом,продемонстрировала, что эндосонография является на сегодняшний деньважным методом исследования в клинике. Фактически в серии проведенныхисследований в 43-74% случаев тактика лечения больных была измененапослеэндосонографическогоисследования.Главнымдостоинствомэндосонографии является ее способность "видеть" стенку полого органа,состоящуюиз5эндосонографическихслоев,которыеразличаютсяэхогенностью. Первый слой - внутренний, гиперэхогенный, соответствуетповерхностному слою слизистой оболочки; второй - гипоэхогенный глубокий слой слизистой оболочки; третий – гиперэхогенный - подслизистыйслой; четвертый - гипоэхогенный - мышечный слой; пятый - гиперэхогенный- серозный слой и субсерозная жировая клетчатка [7].Для опухолей, доступных эндоскопическому исследованию, методЭндо УЗИ диагностики позволяет точно оценить размеры, локализациюопухоли, степень изъязвления слизистой, выявить источник кровотечения, вряде случаев обнаружить крупный сосуд в зоне патологии и провестисоответствующиемероприятияпопрофилактикеилиостановкекровотечения.