Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 10

Решение задачи существеннооблегчало использование операционного эндоскопа с широким биопсийнымканалом и мощного вакуум-аспиратора. Если кровь и сгустки не удавалосьубрать полностью, выведение источника кровотечения в доступную дляосмотра и удобную для манипуляций позицию достигалось изменениемположения больного на эндоскопическом столе, фрагментацией и частичнымсмещением сгустков при помощи инструментов (полипэктомическая петля),прицельным отмыванием источника кровотечения путём интенсивнойструйной подачи жидкости через катетер или отдельный канал эндоскопа.Если при эндоскопическом исследовании обнаруживалось, что источниккровотечения прикрыт плотным, фиксированным сгустком и не отмываетсянаправленной струёй воды, его срезали "гильотинным методом" с помощьюполипэктомическойпетли.Удалениефиксированноготромба-сгусткаподобным приёмом обеспечивало адекватный доступ к кровоточащемусосуду и повышало эффективность гемостатических мероприятий.Показанием для проведения эндоскопического гемостаза считали:1.продолжающееся на момент осмотра кровотечение;2.наличие крупных (диаметром более 1 мм) тромбированных сосудов вдне изъязвления опухоли при остановившемся на момент осмотракровотечении.60Выбор метода эндоскопического гемостаза зависел от местныхфакторов, к которым относили, прежде всего, активность кровотечения идиаметр тромбированных сосудов.

В целом, подходы к осуществлениюэндогемостаза были схожи с тактикой при язвенном кровотечении.осуществляласьДиатермоэлектрокоагуляцияприпомощикоагуляционного зонда, при этом ток высокой частоты приводил к быстромуразогреву тканей и, в конечном итоге, к тромбозу кровоточащего сосуда илиуплотнению существующего тромба. Во время выполнения эндогемостазакончиком зонда касались основания кровоточащего сосуда и проводилиэлектрокоагуляцию несколькими импульсами по 2-3 сек, добиваясьостановки кровотечения. Недостатком данной методики являлась опасность«отрыва» тромба и возобновления геморрагии при извлечении зонда.Избежать этого позволяло использование в качестве коагуляционногоинструмента так называемого "эндопинцета" (эндограспера), которыйпозволял пережать сосуд и провести коагуляцию "в сухом" поле.У больных с остановившимся на момент эндоскопического осмотракровотечением для профилактики его рецидива оптимальным считалиприменение методики аргоноплазменной электрокоагуляции.

Одним изважнейших преимуществ этого метода являлся его бесконтактный характери, следовательно, крайне незначительный риск возобновления кровотечениявпроцессеманипуляции.Аргоноплазменнаякоагуляция,обладаятропностью к субстратам с низкой электропроводимостью (кровь, сгустки),не приводила к некрозу тканей, а формировала плотный защитный слой наповерхности опухоли. Во время вмешательства дистальный конец зондарасполагался на расстоянии 5-10 мм от конца эндоскопа и 3-4 мм оттромбированного сосуда, после чего производилась обработка поверхностисубстрата4-5импульсамипонесколькопосткоагуляционного струпа.61секунддопоявленияМетодикакомбинированногоэндогемостазаприменяласьприпродолжающемся кровотечении из крупного артериального сосуда.

Первымэтапом для остановки струйной геморрагии использовалась инъекционнаяметодика, заключавшаяся в паравазальном введении 10 мл 25% раствораспирто-новокаиновой смеси из 4-5 вколов вокруг кровоточащего сосуда.Химическое действие этанола приводило к мощному отеку тканей, спазмусосудовиостановкекровотечения.Вторымэтапомприменяласьбесконтактная аргоноплазменная электрокоагуляция дна дефекта с цельюобразования посткоагуляционного струпа.Послеокончанияэзофагогастродуоденоскопииэкстреннойбольнымлечебно-диагностическойпроводиласьмедикаментознаягемостатическая и кровезаместительная терапия, объем и характер которой,зависел от степени тяжести кровопотери, эффективности эндоскопическогогемостаза и риска возобновления кровотечения.В ситуациях остановившегося на момент осмотра кровотечения легкойстепени тяжести, а также при отсутствии значимых стигм геморрагии намомент эндоскопического осмотра лечебные мероприятия осуществлялись вобщехирургическом отделении.

У пациентов с кровопотерей средней итяжелой степени, продолжающимся на момент осмотра кровотечением,успешно остановленным эндоскопическими мероприятиями, наличиемкрупных тромбированных сосудов в ткани опухоли, что определяло высокийрискрецидивакровотечения,интенсивнаямедикаментознаятерапияпроводилась в условиях реанимационного отделения.Консервативнаятерапиявключаласледующиелечебно-профилактические мероприятия:1.Обеспечение оптимального лечебного режима в палате стационара.Впервыесуткилеченияобеспечивалсярежимминимальнойактивности, локальный холод, больному запрещалось принимать какую-либо62пищу. В последующие сутки на фоне постепенной активизации пациентполучал диету Мейленграхта, а затем стол №1.2.Антисекреторная терапия.Основу медикаментозного лечения пациентов с кровоточащиминеэпителиальными опухолями верхних отделов пищеварительного трактасоставляло применение антисекреторных препаратов группы блокаторовпротонной помпы, что позволило снизить риск рецидива геморрагии иобеспечитьоптимальныеусловиядлярепаративныхпроцессовнаповерхности опухоли.

При кровотечении легкой степени тяжести суточнаядоза омепразола составляла 40 мг перорально; при кровотечении средней итяжелой степени – 80-160 мг в сутки парентерально в течение 3 дней споследующим переходом на пероральный прием.3.Гемостатическая терапия.Всем пациентам с перенесенным кровотечением осуществлялосьпарентеральное введение препаратов, относящихся к группе прокоагулянтовнепрямого действия: этамзилата натрия в дозе 750 мг в сутки и викасола вдозе 30 мг в сутки. У больных с тяжелым кровотечением и высоким рискомего рецидива осуществлялось переливание свежезамороженной плазмы.4.Кровезаместительная терапия.У пациентов со средней и тяжелой кровопотерей с целью восполненияобъемациркулирующейкровипроводилисьвнутривенныеинфузиирастворов коллоидов и кристаллоидов.

При снижении уровня гемоглобинакрови ниже 70 г/л осуществлялось переливание эритромассы. Все пациентыполучали препараты железа.5.Коррекция сопутствующей патологии.С целью подготовки к неотложному или плановому оперативномувмешательству у больных с кровоточащими неэпителиальными опухолямипри необходимости проводилась заместительная терапия и коррекциясопутствующей патологии.632.3.2. Показания к операции и выбор метода оперативноговмешательстваНаличиенеэпителиальнойопухолипищеварительноготракта,осложненной желудочно-кишечным кровотечением, считали абсолютнымпоказанием для оперативного лечения.В зависимости от характера иинтенсивности кровопотери, а также соматического статуса больного,определялись временные рамки выполнения операции. Поводом дляэкстренного вмешательствау 3 (7%) пациентов являлось интенсивноепродолжающееся кровотечение из опухоли на фоне неэффективностиконсервативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, а такжемассивный рецидив кровотечения в стационаре.

В случаях успешнойвременной остановки желудочно-кишечного кровотечения и высокой угрозыего рецидива (крупные тромбированные сосуды в дне изъязвления, фактпродолжавшейся на момент осмотра геморрагии) рассматривали вопрос осрочномоперативномближайшие24-48вмешательстве,часовпослекотороемаксимальнобылопроведеновозможнойвкоррекциисопутствующей патологии и постгеморрагической анемии у11 (25,6%)больных. В тех ситуациях, когда кровотечение из неэпителиальной опухолисамостоятельно прекращалось к моменту первичного эндоскопическогоосмотра, либо было успешно остановлено консервативными (включаяэндоскопический гемостаз) мероприятиями, при условии невысокого рискарецидивакровотечениявмешательствавнеосуществлялизависимостиотплановыелокализации,оперативныеразмеровизлокачественного потенциала опухолей (29 (67,4%) больных).К числу противопоказаний для проведения срочного или плановогооперативного лечения относили тяжелый соматический статус больного, чтоопределяло высокую степень операционно-анестезиологического риска иставило под вопрос целесообразность операции в случае успешного64консервативного гемостаза.

Кроме того, пациентам с кровоточащимилимфомами желудка после успешного консервативного гемостатическоголечениярекомендовалосьпроведениенеоадьювантнойтерапииподнаблюдением онколога, после завершения которой, решался вопрос онеобходимости оперативного лечения.Выбор метода операции основывался на данных комплексногопредоперационного обследования. В первую очередь в расчет принималасьинформация о локализации, размерах и характере роста новообразования(макроскопическийвариантэкстраорганный,-интраорганный,интрамуральный, а также слой, из которого исходила опухоль). Важнымикритериями для определения объема оперативного вмешательства являлисьтяжесть кровопотери и соматический статус больного.Показанием для эндоскопического удаления неэпителиальной опухоли,осложненной кровотечением, как и другие авторы, считали новообразованияпищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки не более 5 см диаметром,исходящиеизмышечнойпластинкислизистойоболочкиилиизподслизистого слоя.

При таких условиях существовала возможностьбезопасного удаления опухоли через гибкий эндоскоп без поврежденияцелостностистенкиновообразованиянеоргана,аотносительнопрепятствовалиизвлечениюнебольшиеразмерымакропрепаратаизпищеварительного тракта. При определении данного размера опухолиисходили не только из технических сложностей удаления новообразованийбольшего диаметра, но и из онкологических принципов, подразумевающихнеобходимостьтрадиционнойхирургическойрезекциисудалениембольшого сальника у пациентов с крупными гастроинтестинальнымистромальными опухолями.Противопоказаниемдляэндоскопическогооперативноговмешательства служили ситуации, когда кровоточащая неэпителиальнаяопухоль исходила из мышечного слоя стенки органа, или ее диаметр65превышал5см.Крометого,относительнымограничениемдляэндоскопического удаления являлась локализация опухоли в тонкой илитолстой кишке, что было связано со сложностью объективной оценкиглубины расположения новообразования в стенке кишки и опасностью ееперфорации.Показанием для лапароскопически ассистированного удаления служиликровоточащие неэпителиальные новообразования тонкой и толстой кишкидиаметром не более 5 см.