Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 4

Эндо УЗИ дает возможность установить степень инвазииопухоли и выполнить прицельную тонкоигольную биопсию, которая придоступности иммуногистохимических тестов на CD 117, CD 34, kit64, S-100 иSMA(гладкомышечныйактин)можетспособствоватьустановлениюправильного диагноза до операции. Другие виды эндоскопической биопсиипредставляют опасность из-за риска развития профузного кровотечения изопухоли [43, 148, 150, 151].Согласнорекомендациям международногосоглашения2005г.,принятого ведущими специалистами в области морфологии, онкологии ихирургии, диагноз НЭпО должен быть установлен морфологически до началалечения(хирургическогоилилекарственного)21собязательнымиммунногистохимическимподтверждением.Однакопопыткиморфологической верификации в дооперационном периоде представляютопределенные сложности в связи с субэпителиальным расположениемопухоли [76].

Использование щипковой биопсии, как правило, не даетинформациирасширеннойогистологическойбиопсиичреватоструктуреопухоли,осложнениямиапроведение(особеннонафонекровотечения) или диссеминацией процесса в случае его злокачественнойприроды [80].Хотя с внедрением тонкоигольных пункций возможности диагностикиНЭпО расширились, но данная методика позволяет получить материал длягистологического и иммуногистохимического исследования лишь в 60–80 %случаев [101]. Технические проблемы во время выполнения тонкоигольнойбиопсии нередко связаны со сложностью аспирации относительно плотнойткани, особенно при небольших размерах «неудобно» расположенныхновообразований [74].Достоинством ультрасонографии в отличие от эндоскопического ирентгенологического методов явилась возможность оценки глубины ираспространённостиинвазииопухолипослоямстенкиоргана.Сопоставление данных УЗИ, рентгенологического и эндоскопическихисследований с результатами хирургических вмешательств показало, чтоданные сонографии о протяжённости опухолевого процесса по стенкам иотделамжелудкамаксимальносоответствовалиистиннойкартине.Совпадение хирургического и дооперационного диагнозов при проведенииэзофагогастродуоденоскопии было в 69% случаев, при рентгенологическомисследовании – в 77,7%, а при ультразвуковом исследовании – в 93,9%наблюдений [64].Значительные преимущества Эндо УЗИ по сравнению с эндоскопиейиллюстрирует работа А.С.Шишкова с соавт.

(2016),касающаяся диагностикидоброкачественных опухолей пищевода, которые редко встречаются и чаще22являются случайной находкой рентгенологов или эндоскопистов. Пациентыбыли обследованы эндоскопическим и эндосонографическим методами.Эндоскопически диагноз «лейомиома» был установлен у 8-и больных, но приэндосонографии диагноз был подтвержден только у трех больных, востальных случаях у одного пациента была обнаружена ГИСО, у четверых –киста пищевода[72].Диагностика НЭпО тонкой кишки (parsileumetjunum) и проксимальныхотделов толстой кишки представляет до сегодняшнего дня серьезную, вомногом не решенную проблему.

Из литературных источников известно, чтопосле применения эзофагогастродуоденоскопии и колоноскопии у 5%пациентовнеустанавливаетсяисточникЖКК,иу75%изнихобнаруживается в тонкой кишке [85, 135, 147].Сложность диагностики заболеваний тонкой кишки, осложненныхкровотечением,наглядноотражаютследующиецифры:средняяпродолжительность выявления скрытых интестинальных кровотеченийзанимает около 2 лет (от 1 мес. до 8 лет).

За это время пациенты переносят от2 до 20 госпитализаций и от 6 до 200 сеансов переливания крови [120, 166]. Втонкой кишке на долю кровотечений из опухолей приходится, по даннымразличных авторов, от 5 до 53% [41, 116, 152]. Приводимые данные о частотеЖКК из нижних отделов ЖКТ свидетельствуют в большей степениовыявляемости, нежели о распространенности этого осложнения. Истиннуюегочастотуустановитьсложно,посколькукритерииверификацииисточников кровотечения не стандартизированы. Отмечается, что на их долюприходится от 20 до 25% всех случаев кровотечений из ЖКТ. Оноразвивается у 20-27 человек на 100 тыс.

взрослого населения, чаще - умужчин [21].С целью диагностики НЭпО тонкой кишки в 90-х гг. была внедренапуш-энтероскопия, которая до недавнего времени оставалась наиболееэффективным методом [82, 110, 143]. В неконтролируемых исследованиях23источники тонкокишечного кровотечения визуализировались в 30-50%случаев, хотя результаты гастро- и колоноскопии были в пределах нормы[146, 163].

Преимуществом пуш-энтероскопии является возможность взятиябиоптата и проведения гемостаза при активном кровотечении [158].В 2001 г. H.Yamomoto в сотрудничестве с компанией «Fujinon» создалдвухбаллонныйвидеоэндоскоп, что позволило не только осматриватьслизистую оболочку, выполнять биопсию, останавливать кровотечение, но иудалять новообразования [159]. В 2006 г. компанией «Olympus» былразработан однобаллонныйэнтероскоп для диагностики илечениязаболеваний ЖКТ. В 2006 - 2008 гг.

отдельные клинические центры Японии,Америки, Италии и Франции представили первые положительные результатыприменения нового оборудования [130, 132, 139, 140, 156].Баллонная энтероскопия выполняется с целью диагностики приподозрениинатонкокишечноекровотечение,однимизважнейшихпроявлений которого, особенно при оккультных вариантах течения, являетсяжелезодефицитная анемия;при подозрении на наличие опухоли тонкойкишки; при обнаружении патологических изменений тонкой кишки во времярентгенологического исследования; для получения образцов тканей тонкойкишки для гистологического исследования; с лечебной целью - дляостановки тонкокишечного кровотечения (с помощью аргоно-плазменнойкоагуляцииилиэндоскопическогоклипирования),дляудаленияновообразований тонкой кишки [60, 125].Опухоли тонкой кишки обнаруживаются при баллонной энтероскопиив среднем в 16% случаев от числа всех предпринимаемых исследований.

Всвязи с тонкокишечным кровотечением выполняется от 22 до 75%исследований от общего числа осмотров тонкой кишки [133, 161], источниккровотечениявыявляетсяу 70,6% больныхсподозрением натонкокишечное кровотечение [61, 62].С учетом локализации биопсия постандартнойметодикеприэндоскопическом24исследованиинедаетвозможности установить гистологическую природу51].новообразований [50,Хотя некоторые авторы считают, что с помощью эндоскопическихметодов гистологический диагноз удается установить, нолишь в 50%случаев [20, 33].В случае неэффективности стандартной интестиноскопии проводитсяинтраоперационная интестиноскопия, при которой во время лапаротомииэндоскоп проводится рукой хирурга.

К этому методу прибегают в случаекрайней необходимости, когда наличие патологического очага в тонкойкишке не вызывает сомнений, а другие методы диагностики и лечения непринесли результата [24, 41, 116]. Но следует отметить часто возникающие впослеоперационномпериодеосложнения:длительнуюдинамическуюнепроходимость, развивающуюся вследствие перерастяжения брыжейкитонкой кишки при проведении эндоскопа, а также перфорации и свищи [109,119, 137, 164, 166].R.

Douard еt al. (2000) отмечают, что из 25 пациентов с неясным ЖККс помощью метода интраоперационной энтероскопии удалось установитьисточник ЖКК у 16 чел., после чего было проведено соответствующеелечение [91].Зондовая интестиноскопия, основанная на введении неуправляемогоаппарата зондового типа под контролем рентгенолога и применяемая втечение многих лет для достижения отдаленных участков тонкой кишки,имеет ряд недостатков. Необходимость контроля со стороны рентгенолога,значительная продолжительность исследования, отсутствие возможностивоздействовать на патологический очаг определили отказ эндоскопистовиспользовать данный метод [81, 82, 138].Селективнаяангиографияирадиоизотопноеисследование,применяемые для диагностики ЖКК, имеют определенную ценность припродолжающемся кровотечении, но практически неинформативны припериодическом скрытом тонкокишечном кровотечении.

Сцинтиграфия с25эритроцитами,меченнымиTc,99mилистромбоцитами,меченнымирадиоактивным In, является высокочувствительным методом, посколькуисточник кровотечения выявляется даже при относительно небольшой егоинтенсивности, но для сцинтиграфии требуется много времени и потому этоисследование не может быть методом экстренной диагностики [87, 103, 108,114, 149].При ангиографии мезентериальных сосудов у больных с активнымкровотечением (0,5-1,0 мл/мин) определяют его источник в 50-72% случаев.Однако диагностическая ценность метода при кровотечениях меньшегообъема или при завершившемся кровотечении существенно ниже.Внедрение видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) значительно улучшилодиагностику заболеваний желудочно-кишечного тракта [93, 111]. Первыесообщения о «беспроводной» видеоэндоскопии появились в середине 90-хгодов, а в клинической практике она начала широко применяться с 2001 года[20, 48, 70, 86, 93, 100, 126, 130, 132].Исследования показали, что ВКЭ выявляет источник скрытого ЖКК неменее чем в 50% случаев [79].

Если исследование проводится во времяактивного кровотечения, процент успешной диагностики значительноповышается [44, 93, 121].При разработке показаний к проведению капсульной эндоскопиипервое место отводилось скрытым гастроинтестинальным кровотечениям(5%отвсехЖКК),угрожающимжизниилипроявляющимсяжелезодефицитной анемией с положительным тестом на скрытую кровь [93,122, 124, 129, 157, 166].Точную роль ВКЭ в алгоритме обследования при скрытом ЖКК ещепредстоит определить, однако уже сейчас ясно, что она должна проводитьсяу всех больных с признаками активного ЖКК, особенно при негативныхрезультатах гастро- и колоноскопии [38, 86, 104, 111, 120, 152].26Достоинствами метода являются: довольно высокая информативность,возможность осмотреть органы ЖКТ на всем протяжении, неинвазивность,простотаподготовкиилегкаяпереносимость,отсутствиевредныхвоздействий на организм человека [9, 77, 79, 87, 92, 98, 109, 115, 144,145].Однако некоторые исследователи высказывают неудовлетворенностькачеством получаемого изображения из-за наличия в тонкой кишке(особенно в дистальных отделах) содержимого, в значительной степениухудшающего качество изображения и информативность исследования [89,117].