Диссертация (Особенности диагностики и лечения больных с неэпителиальными новообразованиями пищеварительного тракта, осложненными кровотечением), страница 2

Диагностика,9эндоскопическиеихирургическиевмешательствапроводилисьпринепосредственном участии автора.Анализ результатов исследования, систематизация и статистическаяобработка полученных данных, оформление и иллюстрация диссертационнойработы,подготовкапубликацийрезультатовисследованияпотемедиссертации проводились лично автором.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования используются в клинической практикехирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №31Департамента здравоохранения города Москвы» и ГБУЗ «Городскаяклиническая больница № 17Москвы»;применяютсявДепартамента здравоохранения городаобразовательномпроцессеустудентов,ординаторов и аспирантов кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛхирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ им.Н.И.

Пирогова Минздрава России.Степень достоверности и апробация диссертацииСтепень достоверности и обоснованности научных результатовопределяетсядостаточнымадекватнымиметодамиколичествомдиагностикипациентови(61лечениячеловек),пациентовснеэпителиальными опухолями желудочно-кишечного тракта, осложненнымижелудочно-кишечнымкровотечением,корректнымиметодамистатистической обработки.Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на:научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики илечения хирургических заболеваний» (Москва, апрель 2011); XII съездеНаучного общества гастроэнтерологов России (Москва, март 2011); научнопрактической конференции «Школа гибкой эндоскопии от А до Я»(Хабаровск, май 2011); XI съезде хирургов Российской Федерации(Волгоград, май 2011); III Всероссийской научно-практической конференции10«Актуальные вопросы эндоскопии» (Санкт-Петербург, март 2012); VКонгрессемосковскиххирургов«Неотложная и специализированнаяхирургическая помощь» (Москва, май 2013); V Всероссийской научнопрактической конференции «Современные достижения эндоскопии» (СанктПетербург, март 2014); VI научно-практической конференции «Избранныевопросы гастроэнтерологии» (Подольск, апрель 2014); научно-практическойконференции ГБУЗ Сахалинской области (Южно-Сахалинск, май 2015); VIВсероссийскойнаучно-практическойконференции«Современныевозможности эндоскопии в диагностике и лечении взрослых и детей» (СанктПетербург, март 2015).Апробациядиссертациисостояласьнасовместнойнаучно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии №2 с НИЛхирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ФГБОУ ВО РНИМУ имениН.И.ПироговаМинздраваРФисотрудниковхирургическихиэндоскопического отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31Департамента здравоохранения города Москвы» 21 марта 2017 года,протокол № 6.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 3статьи в изданиях, определенных перечнем ВАК при Министерствеобразования и науки Российской Федерации.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 150 страницах и состоит из введения, обзоралитературы,главсобственныхисследований,заключения,выводов,практических рекомендаций, списка литературы.

Список литературывключает 166работ, из них 76 отечественных и 90 иностранныхисточников. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 22 рисунками.11ГЛАВА 1СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯБОЛЬНЫХ С НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЕННЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЕМ(Обзор литературы)1. 1. Эпидемиология мезенхимальных (неэпителиальных) опухолейжелудочно-кишечного тракта, осложненных кровотечениемНеэпителиальныеопухоли(НЭпО)пищеварительноготрактасоставляют 2,6% новообразований этой локализации [6]. В то же времяпроблемажелудочно-кишечныхкровотечений,главнымобразом,кровотечений из неэпителиальных опухолей, остается одной из наиболеесложных в неотложной абдоминальной хирургии.

До настоящего временинаибольшеевниманиеуделялосьвопросамдиагностикиязвенныхгастродуоденальных кровотечений и лечения больных с этой патологией [36,37, 47, 66, 75]. В значительно меньшей степени разработаны технологииведения больных с другими причинами этого грозного осложнения, вчастности, с НЭпО желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).Согласно Международной гистологической классификации опухолейкишечника [112, 113], все новообразования подразделяются на опухолиэпителиальной и неэпителиальной природы. К неэпителиальным опухоляммезенхимальной природы, локализующимся в ЖКТ, относятся: липома,лейомиома,шваннома,гастроинтестинальнаяангиосаркома,саркомаопухолеподобныеобразованиястромальная опухоль (ГИСО),Капоши,злокачественные(полипы);лейомиосаркома,лимфомы[107].Гастроинтестинальные стромальные опухоли, впервые описанные в 1983 г.Mazur и Clark, относительно недавно выделены в отдельную нозологическуюформу.12В работах 80-90-х годов первое место по частоте встречаемости вжелудочно-кишечном тракте занимали опухоли гладкомышечной ткани:лейомиома и лейомиосаркома (0,3-1%), второе место - новообразованияжировойткани(0,2-0,4%),режевстречалисьневриномыидругиегистологические типы неэпителиальных опухолей [14, 57, 95].

При этом,доброкачественные НЭпО желудкасоставляли от 0,5 до 5% всех егоновообразований [1, 27].По данным Е.И.Фирсова (2010), при анализе выявляемости опухолейжелудка в течение 30 лет наблюдалось волнообразное увеличение числаслучаев с максимальным пиком в 2005 г.Локализация в желудке различныхморфологических форм НЭпО была разнообразной.

Лейомиомы не имелиизлюбленной локализации, в то же время фибромы в 70% случаевнаблюдались в нижней трети желудка. Лейомиосаркомы в 91% случаеввыявлялись в средней трети желудка. Эндогастральный рост имели 71,4%опухолей, экзогастральный - 9,8%, интрамуральный - 4,5% и смешанный 14,3% новообразований [65].НЭпО чаще поражали нижние отделы толстой кишки и слепую кишку(71% и 19% соответственно). Лейомиомы локализовались в сигмовиднойкишке или в прямой кишке, липомы - в правой половине толстой кишки.Доброкачественные опухоли ободочной кишки примерно в половине случаевявлялись случайными находками при обследовании толстой кишки поповоду других заболеваний [32].В 2003 г.

В.Н. Галкин и Н.А. Майстренко после обследования 271больного с НЭпО ЖКТ отмечали, что чаще встречались опухолигладкомышечной ткани: лейомиома (в желудке - 13,3%, тонкой кишке - 6,3%,толстой кишке - 11,4%) и лейомиосаркома (в желудке - 16,2%, тонкой кишке- 9,2%, толстой кишке - 8,5%), остальные морфологические варианты(фиброма, липома, фибросаркома, злокачественная невринома) не быличастой находкой [6]. По данным Ю.Г. Старкова с соавт. (2010), НЭпО13наиболее часто локализовались в желудке, составляя 60% всех подслизистыхновообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, на долюпищевода приходилось 30%, двенадцатиперстной кишки - 10%.В течение последнего десятилетия была выявлена значительнаяраспространенностьГИСОиммуногистохимическогосредиНЭпОисследованияЖКТ.Свведениемпоявиласьвозможностьдифференцировать этот морфологический тип опухоли.И.С.

Стилиди,М.П.Никулин (2009) считают, что гастроинтестинальные стромальныеопухоли являются самыми частыми неэпителиальными новообразованиямиЖКТ. Авторы утверждают, что к настоящему времени клиническая картинаГИСО желудка и тонкой кишки изучена. Диагноз устанавливается приинструментальном обследовании или во время операции, и проведениеиммуногистохимическогоисследованияявляетсяформальнымподтверждением диагноза [52].В настоящее время данные по частоте встречаемости ГИСО весьмаразноречивы: А.В.

Важенин и соавт. (2010) отмечаютт, что ГИСО составляютоколо 1% от всех новообразований ЖКТ, И.В. Поддубная (2008) приводитданные, свидетельствующие о том, что ГИСО встречается в 80 % случаеввсех НЭпО ЖКТ. Тем не менее, ГИСО относятся к группе редкихзаболеваний: частота встречаемости составляет 10-20 случаев на 1 млн.населения в год. Локализация чаще обнаруживается в желудке (60-70%), втонкой кишке (20-30%), реже - в толстой и прямой кишке (5%) и пищеводе(менее 5%). Точных данных по заболеваемости в России нет, но, исходя израсчетных данных, можно говорить о регистрации около 2 000 пациентов сГИСО в год [5, 40, 52, 53, 160].ГИСО представляют собой специфическую группу желудочнокишечных мезенхимальных опухолей, которые ранее классифицировалиськак лейомиомы, лейомиобластомы, лейомиосаркомы и шванномы, в связи счем,большинствоисследователей14считают,чтоистиннаячастотастромальных опухолей занижена [46, 127, 136].

Верификация ГИСОоснована на использовании иммуногистохимического определения рецепторатирозинкиназной активности с kit-онкопротеином (СD 117) и СD 34. Длялейомиосаркомхарактерноотсутствиеперечисленныхмаркеровиположительная реакция на десмин. Отмечено, что около 30% ГИСО имеютклинически злокачественное течение с развитием отдаленных метастазов[4,71]. Изучение стромальных опухолей привело многих патологов к выводуо том, что ГИСО представляет собой гетерогенную по морфологическомусоставу группу новообразований, где фенотип опухоли варьирует отсаркомоподобного(«недифференцированного»)домиогенногои/илинейрогенного [2, 53, 94, 128, 136, 155].НЭпО ЖКТ становятся причиной желудочно-кишечного кровотеченияв 2-3% случаев, которое нередко протекает скрыто и приводит кпостгеморрагической анемии [51, 53, 134, 162].

По данным S. Gluszek еt al.(2004), анемия на фоне кровотечения у 50 % больных является поводом дляпервичногообращения к врачу и причиной поиска локализацииНЭпО[102]. В этих случаях активность кровотечения и степень тяжестикровопотериопределяютпорядокиспользованиядиагностическихилечебных процедур.

В.Г. Кравцов (2007) отмечает, что в клиническойкартине у больных с ГИСО, независимо от локализации опухоли,преобладают два синдрома – болевой (с диспепсией) в 52,8% случаев ижелудочно-кишечные кровотечения (41,7%) [19].И.С. Стилиди и соавт. (2010) после проведенного исследования,основанного на анализе результатов лечения 74 больных с локализованнымииместнораспространеннымиГИСО,отмечает,чтоэкстренноехирургическое вмешательство было выполнено 2 больным в связи с ЖКК, ираспространенность данного осложнения в исследуемой группе составила2,7 % [53].15По данным П.В.

Снигура (2004), при локализации ГИСО в желудкеактивное кровотечение (чаще из опухолей размером более 10 см) встречалосьзначительно чаще, чем при локализации в тонкой кишке, при этом у 47%пациентовсГИСОвтонкойкишкенаблюдаласьанемия,чтосвидетельствовало о скрытом ЖКК [46].Н.А.Лысов и соавт. (2010) отмечают, что НЭпО тонкой кишкинаблюдаются относительно редко. У 25% больных с доброкачественнымиопухолями тонкой кишки имеют место эпизоды кишечных кровотечений,более характерные для гемангиомы и лейомиомы, которые по интенсивностиварьируют от скрытых до профузных и приводят к анемии со всемисвойственными ей симптомами [25, 123].