Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 6

et.al., 1999; Obu U. et. al., 2003). Процедура ELITT относится ко 2-ому поколениюминиинвазивных эндохирургических методик и осуществляется при помощисистемы с программным управлением GyneLaseТМ, являющейся диоднымлазером с длиной волны 830 нм (±5 нм) и мощностью от 9 до 21 Вт, излучающимлучи по трем каналам волоконно-оптического световода. Коагуляция методомELITT является бесконтактной, глубина лазерной деструкции составляет 3–5 мм(Donnez J., Polet R. et. al., 1999, 2000; Polet R. et al., 2003; Obu U., Chin K., 2003).Критериями исключения для применения процедуры ELITT является длина27полости матки по зонду более 10 см и менее 6 см, злокачественные заболеванияэндометрия и шейки матки, истинные опухоли яичников.

Ранее считалось, чтоограничением к проведению аблации эндометрия по технологии ELITT являетсяналичие таких форм внутриматочной патологии как субмукозная миома матки,полипы эндометрия, внутриматочные синехии из-за отсутствия визуальногоконтроля за тщательностью обработки слизистой оболочки (Панкратов В.В., 2001;БелоцерковцевагистероскопииЛ.Д.сисоавт.,2002),механическимоднакоудалениемпоследующеепатологическоговнедрениеочагапередпроведением лазерной аблации эндометрия позволило расширить областьприменения данного метода внутриматочной хирургии (Шилина Е.А., 2007).Исходя из литературных данных, эффективность лазерной аблацииэндометрия,уменструирующихпациенток(позднийрепродуктивный,пременопаузальный период) с ГПЭ без атипии, критериями которой являлисьлибо наступление аменореи после манипуляции, либо достижение гипоменореи,варьирует в широких пределах, составляя от 69-90% до 100% (Колесник T.Г.,2002; Abbott J.A., Hawe J., Garry R., 2003), при этом максимальный эффектотмечен в более старшей возрастной группе (Jones К.

et. al., 2001).Авторами отмечена зависимость эффективности метода от вида ГПЭ иналичия иной внутриматочной патологии. В работах Колесник Т.Г. (2002),Белоцерковцевой Л.Д. и соавт. (2002) эффективность лазерной аблации при ЖГЭу пациенток позднего репродуктивного возраста составила 100% (длительностьнаблюдения 6 месяцев - 1 год). Одной из ведущих причин неэффективности какпроцедуры ELITT, так и других эндохирургических методов лечения ГПЭ, многиеавторы считают сочетание ЖГЭ с аденомиозом у пациенток позднегорепродуктивного и пременопаузального периодов (Jones K.D., McGurgan P.

et. al.,2000; Obu U., Chin K., 2003).Рядисследователейпредоперационнойвгормональнойсвоихработахподготовкисрассматриваютназначениемвопросгестагенов,агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГНРГ) с целью достижения атрофииэндометрия, снижения кровоснабжения эндо- и миометрия (Доброхотова Ю.Э. и28соавт., 2008; Сеlis R., 1994), доказывая увеличение эффективности метода приданном подходе до 87% при длительности наблюдения 6 мес.В исследовании Jones K., Abbott J., Hawe J. (2001), в которое быливключены 40 больных репродуктивного и пременопаузального периода, которымметодика ELITT была применена в качестве лечения дисфункциональныхматочных кровотечений, эффективность достигала 88% (ее критерием былодостижение стойкой аменореи в течение 12 месяцев), гистерэктомия выполнена10% пациенток в связи с продолжающейся меноррагией на фоне сочетания ГПЭ иаденомиоза.В исследовании Шилиной Е.А.

(2007) изучался вопрос применениялазерной аблации по технологии ELITT у 97 пациенток постменопаузальногопериодасдоброкачественнымизаболеваниямиэндометрияразличныхморфологических вариантов, в том числе с ЖПЭ (5.2% больных), ЖГЭ (каждаяпятая пациентка). В постменопаузе выявление ЖПЭ и ЖГЭ, согласно клиникоморфологической классификации, расценивается как клинический предрак, чтотребуетдифференциированнойтактикивотношенииданнойкатегориипациенток. Гистерэктомия с придатками, является методом выбора при предракеэндометрия, однако у пациенток в указанном исследовании, учитывая ихсоматическую отягощенность (сердечно-сосудистая патология у каждой второйпациентки, заболевания гепатобилиарной системы – у каждой третьей, варикознаяболезнь, тромботические осложнения в анамнезе, нейро-обменно-эндокринныенарушения диагностировались у 50% больных), имела ограничения к применениюв связи с высоким риском для жизни.Экстрагенитальная патология ограничивала также возможность назначениягормональной терапии, в связи с риском развития осложнений, а также, ввидучастого диагностирования нейро-обменно-эндокринных нарушений (сахарныйдиабет, нарушение жирового обмена), возможной ее неэффективности.Эффективность лазерной аблации эндометрия в постменопаузе по даннымШилиной Е.А.

(2007) достигает 100%, рецидивов ГПЭ при динамическомнаблюдении до 4 лет диагностировано не было. Данная процедура помимо29высокой эффективности также характеризуется низким процентом интра- ипослеоперационных осложений, в вышеуказанной работе их частота составила3.1% (эндомиометрит у 2 больных, ожог верхней трети цервикального канала у 1).В качестве особенностей архитектоники полости матки после проведениялазерной аблации эндометрия авторами отмечено формирование внутриматочныхсинехий и синдрома Ашермана уже в первый месяц после процедуры лазернойаблации,вдальнейшем,придинамическомнаблюдениизабольнымидлительностью от 6 месяцев до 2-4 лет, данный эхографический признакдиагностировался в 62,5-90,7% и 97,9% наблюдений соответственно по своднымлитературным данным и расценивался, совместно с отсутствием клиническихпроявлений рецидива патологии эндометрия, как критерий эффективностилазерной аблации (Панкратов В.В.

, 2001; Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2002).Как было отмечено ранее, выполнение лазерной аблации эндометрияпредполагает отсутствие истинных опухолей яичников при ультразвуковомисследовании на дооперационном этапе. Однако, возвращаясь к работе ШилинойЕ.А. (2007), следует отметить, что у 18 пациенток (18,6%) с длительностьюпостменопаузы от 1 до 3 лет были диагностированы инклюзионные кистыяичников небольших размером (2-9 мм), у 4 больных (4.1 %) с длительностьюпостменопаузы более 5 лет – жидкостные гипоэхогенные структуры размерами10-20 мм без кровотока, у одной с длительностью постменопаузы более 20 летотмечалась пониженная эхогенность яичника при нормальных его размерах.Данные ультразвуковые показатели не являются доказательными в диагностикеистинных опухолей яичника, чаще рассматриваются как варианты возрастнойнормы (особенно при длительности постменопаузы до 3 лет), однако данный фактне исключает наличие гормонопродуцирующих структур яичников у указанныхбольных, в связи с чем одни подверглись пристальному динамическомунаблюдению.

При наблюдении за пациентками в сроки от 2 до 4 лет по даннымУЗИ малого таза диагностирован регресс инклюзионных кист у 8 пациенток, уостальных эхографическая картина оказалась без изменений. У 1 больной свыявленной пониженной эхогенностью ткани яичника спустя год после аблации30отмечен рецидив маточного кровотечения, выполнена гистероскопия, раздельноедиагностическоевыскабливаниеслизистойматки,пригистологическомисследовании данных за рецидив патологии эндометрия не получено (в соскобегладкомышечная и фиброзная ткань), при этом, результат гистологическогоисследования при аспирационной биопсии эндометрия, выполненной на 6 месяцеранее был идентичен представленному. Лазерная аблация выполнялась у даннойпациентки как альтернатива гистерэктомии и гормональной терапии ввидусоматической отягощенности больной (ишемическая болезнь сердца, стенокардиянапряжения, гипертоническая энцефалопатия, нарушение жирового обмена IIстепени, острое нарушение мозгового кровообращения и тромбофлебитглубоких вен голени в анамнезе), а также рецидивирующего характера ГПЭ (ванамнезе 4 гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием поповоду ЖФПЭ).Такимобразом,опытприменениясовременныхметодовлечениядоброкачественных заболеваний эндометрия и миометрия (ГПЭ, субмукознаямиома матки, аденомиоз), таких как электрохирургическая резекция и аблацияэндометрия, термическая баллонная аблация эндометрия, лазерная аблацияэндометрия по технологии ELITT,безусловно, свидетельствует об их высокойэффективности, однако на настоящий момент должным образом не изученоморфофункциональноеорганосохраняющихсостояниевмешательств,яичниковимеютсяпослелишьперенесенныхединичныеработы,затрагивающие указанные аспекты.Согласно данным иностранной литературы (Bhattacharya S., Mollison J.