Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 4

Сметник, 2006; Coulter А., 1994; Crosignani Р. et. al.,1997). По данным исследований (Локтионова O.Е., 2003; Сущевич Л.В., 2009;Доброхотова Ю.Э., 2017; Marjoribanks J., Lethaby A. et. al., 2006), отмечаетсяснижение качества жизни женщин, перенесших гистерэктомию, вследствиеразвитиясимптомокомплексаурогенитальныхнарушенийвегетососудистых,в70-80%обменно-эндокринных,наблюдений,именуемогопостгистерэктомическим синдромом.До настоящего времени остается актуальным и дискутабельным вопрос осохранениипридатковматкиприоперативномлечениипоповодудоброкачественной патологии эндо- и миометрия. По данным ряда авторов(Бохман Я.В., Ткелашвили В.Т., Вишневский А.С. и соавт., 1987; Кулаков В.И.,1990), частота возникновения злокачественных трансформациях в органахмишенях (яичники, молочные железы) после гистерэктомии без придатков уженщин в позднем репродуктивном и пременопаузальном периодах не превышаеттаковую в общей популяции в тех же возрастных группах.

По данным другихисследователей (Пиддубный М.И., Хасанова Л.Х., Духин А.О. и соавт. 2008;Гараева Л.Р., 2012), частота возникновения доброкачественных и пограничныхопухолей яичников после гистерэктомии без придатков у пациенток позднегорепродуктивного и пременопаузального периодов составила 5% и 4,7%наблюдений соответственно, рака яичников – в 3%, частота возникновения ракамолочной железы – в 8%, тогда как у пациенток, перенесших гистерэктомию спридатками, злокачественных поражений молочных желез не наблюдалось.Особый интерес представляет структура и функция яичников у пациентокпосле перенесенной гистерэктомии без придатков.

В литературе отражена общаятенденция к снижению объема овариальной в послеоперационном периоде(Доброхотова Ю.Э., 2000; Вихляева Е.М., Железнов Б.И. и соавт., 2002;Липчанская Г.Н., Квашенко В.П. и соавт., 2006; Скорбач Е.И., Щербина И.Н. исоавт., 2011). Ряд работ посвящено изучению гемодинамики в яичниках послегистерэктомии у пациенток репродуктивного возраста (Володин Н.К., 1997;18Липчанская Г.Н., Квашенко В.П. и соавт., 2006).

Авторами отмечено уменьшениекровотока,повышениесосудистойрезистентности,увеличениесистоло-диастолического отношения в яичниковой артерии после гистерэктомии придлительности наблюдения до 5 лет.В работах, посвященных изучению гормонального статуса больных послегистерэктомии без придатков (Загородняя Э.Д., Баркан Т.М.

и соавт., 2012;Chalmers С., 1996) наблюдается постепенное снижение уровня эстрадиола (втечение 1 года у 71% больных) и соответственное повышение ФСГ, чтосвидетельствует о биохимическом наступлении менопаузы.В других исследованиях получены данные свидетельствующие о том, чтоснижение концентрации эстрадиола и увеличение ФСГ характерно только дляпервых суток послеоперационного периода, это изменение концентрации ученыесвязывают с острой циркуляторной ишемией яичников вследствие отека тканей,вызванного операционной травмой (Доброхотова Ю.Э., 2000; Торчинов А.М. исоавт., 2012).Общепринятым объемом операции у пациенток в постменопаузе прирецидивах ГПЭ, атипической гиперплазии эндометрия является гистерэктомия спридатками. Необходимость удаления придатков в данном возрастном периодедиктуется тем, что при гиперпластических состояниях эндометрия высока частотавыявления их морфологических изменений (Бохман Я.В., 1989; Giai М.

, PonzoneR. et. al., 1994).ВработеГоловойЮ.А.(1999),посвященнойизучениюметодалапароскопической аднексэктомии у пациенток с ГПЭ в постменопаузе, вкоторую были включены 380 больных, эпителиальные, стромально-клеточныеопухоли яичников были выявлены у 42%, стромальная гиперплазия – у 39%,ретенционные структуры – у 18% больных.В постменопаузе, в силу соматической отягощенности двух третейбольных, применение гистерэктомии для лечения ГПЭ может быть ограничено всвязи с ее сопряженностью с риском серьезных послеоперационных осложнений19(Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., 2002; Schofield M.J., Bennet А.

et. al., 1991; ReichН., 1994).Двусторонняя лапароскопическая аднексэктомия ранее рассматриваласькак альтернатива гистерэктомии при ГПЭ у пациенток периода постменопаузы(Голова Ю.А., 1999; Голова Ю.А., Каппушева Л.М. и соавт., 2001; Савельева Г.М.,Бреусенко В.Г., 2005), в дальнейшем тактика была пересмотрена в видувыявления патологии эндометрия в отдаленные сроки после операции (принаблюдении от 3 до 5 лет у 0,5% больных возник рак эндометрия, у 2%рецидивировали полипы эндометрия).В последние десятилетия эндоскопическая хирургия получила широкоераспространение, что позволило заменить в ряде случаев традиционныехирургические вмешательства. В настоящее время сложилось мнение опреимуществеальтернативныхвнутриматочныхметодахвоздействиянаэндометрий по сравнению с гистерэктомией (Gervaise А.

et. al., 1999; Hatem А.М.et. al., 2003; Fergusson R.J. et. al., 2013). В качестве альтернативы гормонотерапиии гистерэктомии, обширное применение в гинекологической практике нашлиновые методы внутриматочной хирургии с использованием современныхтехнологий,ккоторымотносятсягистероскопическиеметодыаблацииэндометрия 1-ого поколения: Nd⊘YAG- лазерная аблация, электрохирургическаярезекция, электрокоагуляция с использованием шарикового электрода, а такженегистероскопические методики 2-ого поколения такие как баллонная аблацияэндометрия, лазерная аблация эндометрия (Endometrial Laser Intrauterine ThermalTherapy – ELITT).Вмногочисленныхработах,посвященныхразличнымметодамвнутриматочной хирургии, авторы отметили, что новые эндоскопические техникиобладаютменьшейинтраоперационныхинвазивностью,исопровождаютсяанестезиологическихнизкимосложненийпроцентом(БреусенкоВ.Г.,Мишиева О.И. и соавт., 2008; Lewis B.V., Magos A.L., 1993; Goldrath M.H., 1995;Fergusson R.J.

et. al., 2013).20В исследовании Mistlestoe (Overton et. al, 1997), в которое были включены10 686пациентки,которымвыполнялисьразличныевариантыаблацииэндометрия (электрохирургическая резекция, roller-ball аблация , Nd⊘YAGлазерная аблация), частота осложнений составила лишь 4,4% наблюдений. Поданным ряда исследователей (Garry R.,1995; Bhattacharya S., Cameron I.M.

et.al.,1997; Sсhoitz Н.А., 2001; Ravi В., Schiavello Н. et. al., 2001) отмечается высокаяэффективность данных манипуляций, а также возможность применения их какальтернативы гистерэктомии у соматически отягощенных пациентов, а также уженщин с противопоказаниями к назначению гормональной терапии.Большое число исследований проведено относительно использованияэлектрохирургической аблации и резекции эндометрия (Бреусенко В.Г. и соавт.,2003; Каппушева Л.М. и соавт, 2005; Edris F.et. al., 2007; Cooper, 2007). Этотметод внутриматочной хирургии успешно применяется в качестве альтернативыгистерэктомиимедикаментозномупринеэффективностилечениюуилипациентокпротивопоказанияхпозднегокрепродуктивного,пременопаузального периодов с ГПЭ с завершенной репродуктивной функцией(Ищенко А.И., 1997; Стрижаков А.Н., 1996; Саркисов С.Э., 1999).

Согласнолитературным данным (Грищенко Я.В., 2005; Cianferoni et al., 1999), отмеченывысокие показатели эффективности электрохирургических техник больных снарушениями менструального цикла по типу мено- и менометроррагии в связи сдоброкачественной патологией эндометрия, такой как ЖГЭ (аменорея, каккритерий успешности метода, диагностируется в 37,5–86,5% наблюдений,гипоменорея – в 19,1-33,3 %). Другие авторы (Taskin et. al., 2002; George A.V. et.al., 2015) доказали эффективность метода у данной категории пациенток в 92.8 %95,7% при средней продолжительности наблюдения 7 лет, учитывая факт еговыполнения высококвалифицированными эндоскопистами.Неэффективностьвнутриматочнойэлектрохирургиивпозднемрепродуктивном, пременопаузальном периодах чаще связана с наличиемсочетанной гинекологической патологии (ЖГЭ на фоне прогрессирующегоаденомиоза), радикальный объем операции при этом сочетании, исходя из21литературных источников, выполняется в 8,1-15,3 % наблюдений (Грищенко Я.В.,2005; Gervaise A.

et. al., 1999).Целесообразностьпримененияэлектрохирургическихтехниквпостменопаузе ранее являлась спорной. Некоторые исследователи считалиаблацию эндометрия неприемлемой у больных с ГПЭ в постменопаузе в связи сриском развития рака эндометрия (Loffer F.D., 1988; Gimpelson R.J., 1997), другиеприменяли ее даже при клинических и морфологических формах предракаэндометрия (Стрижаков А.Н. и соавт., 1996; Пронин С.М., 2003), особенно даннаятактика обоснована у соматически отягощенных больных, для которыхпроведение оперативного лечения в радикальном объеме имеет существенныйриск для жизни (Кирикова Ю.М., 2008).

В настоящее время доказано, чтоэффективностьпримененияэлектрохирургическойаблацииирезекцииэндометрия у пациенток постменопаузального периода с ГПЭ без атипии являетсяабсолютной, в частности, при полипах эндометрия достигает 100% (ГрищенкоЯ.В. , 2005; Каппушева Л.М., 2005; Кирикова Ю.М., 2008). Обращает на себявнимание не только высокая эффективность данного метода внутриматочнойхирургии, но и низкий процент осложнений (послеоперационный эндомиометрит,перфорацияматки,тромботическиеосложнения)приеговыполнении,составляющий по сводным литературным данным около 4% (Hulka et al., 1995;Overton et al., 1997).Внастоящеевремямногиеклиницистыпризнаютметодэлектрохирургической резекции субмукозной миомы матки 0 и 1 типов наиболееприоритетным в ее хирургическом лечении (Каппушева Л.М., Бреусенко В.Г.

исоавт., 1997; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003; Fernandez Н., Kadoch О., 2001).Большое число работ посвящено электрохирургической резекции миоматозныхузлов с использованием как монополярного, так и биполярного электродов(Каппушева Л.М., 2001; Адамян Л.В. и соавт., 2002; Berg А. et. al., 2009). Отмечаявысокую приемлемость метода, авторы в своих исследованиях выявляли рядтехническихособенностей,связанныхсприменениеммонополярнойгистерорезекции: интенсивность прогрева тканей в 5 раз выше, чем при22биполярной методике, следовательно возрастает риск перфорации матки, ожогаприлежащих тканей при увеличении продолжительности экспозиции активногоэлектрода; применение растворов диэлектриков в качестве оптической средыможет быть ассоциировано с метаболическими нарушениями (гипонатриемия)при интравазации (Данильченко В.Н., 2002; Грищенко Я.В., 2005; Чаусова Н.А.,2007; Berg А.et al., 2009).

Биполярная гистерорезекция является более безопаснымметодом внутриматочной хирургии в сравнение с монополярной (Puchalski A. et.al., 2000; F. Loffer, 2000; Bettocchi S. et. al., 2002; Berg A. et. al., 2009).Многиеавторыотмечаютвысокуюклиническуюэффективностьприменения биполярной методики (83-100%), рассматривая ее в качествеальтернативы гистерэктомии, что особенно актуально для пациенток позднегорепродуктивного периода, учитывая желание сохранения репродуктивнойфункции, а также нормализации менструальной, а также для пациенток болеестаршихвозрастныхпериодовприсоматическиотягощенноманамнезе(Бреусенко В.Г., Мишиева О.И.