Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 9

и соавт., 2009; Yoshinaga K., Sasano H., et. al., 1998). В клетках синактивированнымгеномPTENнаблюдаетсястимуляцияклеточнойпролиферации. В одном из современных исследований (Игнатченко О.Ю.,Озолиня Л.А. и соавт., 2009) указано, что у больных раком эндометрия мутации впромоторной области антионкогена PTEN выявляются в 57% наблюдений, пригиперплазииэндометрия–в40%,приракеяичниковв40%,придоброкачественных опухолях яичниках - в 20% наблюдений.Таким образом, факт возможности наличия не гормонального, амолекулярногомеханизмавозникновениягиперпластическихпроцессовэндометрия и яичников не вызывает сомнений.Подводя итог вышесказанного, необходимо отметить, что требуютсядополнительные исследования относительно адекватных объемов оперативныхвмешательств у пациенток различных возрастных периодов с пролиферативнымипроцессами эндометрия.На настоящий момент в отечественной и зарубежной литературеотсутствует информация об особенностях морфологического и функциональногосостояния яичников у больных после различных методов внутриматочнойхирургии с использованием новых технологий.41ГЛАВА II.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика наблюденийРабота выполнялась в 2013-2018гг. во 2 гинекологическом отделении ГКБ№ 31, которое является клинической базой кафедры акушерства и гинекологиипедиатрического факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МинздраваРоссии (зав. кафедрой академик РАМН, профессор М.А. Курцер)Учитывая поставленные цели и задачи, была разработана программаисследования,котораявключала:разработкукритериеввключениявисследование и исключения из него, сбор материала для статистическойобработки, проведение статистического анализа, обобщение и анализ полученныхрезультатов.В наше исследование были включены 191 больная c доброкачественнымиформами ГПЭ, которым были выполнены различные методы современнойвнутриматочной хирургии.Критериями включения в исследование явились доброкачественныегиперпластические процессы эндометрия у наблюдаемых больных.

Критериямиисключения послужили наличие истинных опухолей яичников на момент взятияпод динамическое наблюдение, атипическая гиперплазия и аденокарциномаэндометрия по данным гистологического заключения, острые воспалительныезаболевания.180 пациенток наблюдались проспективно, 11 больных после лазернойаблации эндометрия вошли в ретроспективное исследование (рисунок 1).42191 пациентка с доброкачественной патологией эндометрияБольные впременопаузе (N=98)Больные впостменопаузе (N=93)Клинико-анамнестические данныеУльтразвуковое исследование в режиме 2D УЗИ дохирургического лечения, исследование ФСГ иэстрадиола до леченияКонтрольные ультразвуковые исследования врегламентированные сроки через 3, 6, 12, 24, 60 месяцев послесовременных методов внутриматочной хирургии; исследованиеФСГ и эстрадиола через 1 год после леченияСтатистическая обработка на ПК с пакетом программMicrosoft Excel, SPSSРисунок 1  Дизайн исследования98 (51,3%) наблюдаемых находились в пременопаузальном периоде,93(48,7%)- в постменопаузе.

В пременопаузе возраст обследованных колебался от4345 до 55 лет, в среднем составляя 49,4±0,3 лет. В постменопаузальном периодевозраст пациенток был от 46 до 82 лет, составляя в среднем 62,8±0,9 года.В каждом возрастном периоде, исходя из применяемых методов лечения,пациентки были разделены на основную группу и группу сравнения.В пременопаузальном периоде основную группу составили 68 больных,которымбыливыполненысовременныеорганосохраняющиеметодывнутриматочной хирургии. Тотальная электрохирургическая резекция эндометриябыла выполнена 16 (16,3%) пациенткам с рецидивирующими ГПЭ; субтотальнаяэлектрохирургическая резекция эндометрия (полипэктомия с прилежащейслизистой) 22 (22,4%); баллонная аблация эндометрия -30 (30,7%).Группу сравнения в пременопаузе составили 30 (30,6%) пациенток,которымпослепроведенияпатологическогоочагавгистероскопиикачествевторогосмеханическимэтапалеченияудалениемпроводиласьгормональная терапия (норэтистерон 5 мг 2 раза в день в течение 6 месяцев).В постменопаузе основную группу составили 63 пациентки, которым быливыполнены различные виды аблации эндометрия: баллонная аблация эндометриябыла произведена 13 (14,1%) больным; тотальная электрохирургическая резекцияэндометрия-20(21,5%);субтотальнаяэлектрохирургическаярезекцияэндометрия- 19 (20,4%); лазерная аблация эндометрия (процедура ELITT)- 11(11,8%) пациенткам.Группу сравнения в постменопаузе составили 30 (32,2%) пациенток,которымпоповодуГПЭбыловыполненомеханическоепатологического очага под контролем гистероскопии безудалениепоследующегоназначения гормональной терапии.Распределение пациенток, исходя из метода внутриматочной хирургии,представлено на рисунке 2.44Рисунок 2 – Распределение больных в зависимости от методавнутриматочной хирургииНегистероскопические методики аблации эндометрия (баллонная и лазернаяаблации эндометрия) проводились через 14-20 дней после гистероскопии,раздельногодиагностическоговыскабливанияиполучениярезультатовгистологического исследования.Перед проведением аблации эндометрия и гистероскопии с раздельнымдиагностическимвыскабливаниемсостояниевсех191пациентокбылоудовлетворительным, обострений экcтрагенитальных заболеваний отмечено небыло.У абсолютного большинства обследованных пациенток в пременопаузебыли нарушения менструального цикла, проявляющиеся как аномальныематочныекровотечения(АМК):обильныеменструальныекровотечениявстречались у 47 (48%) наблюдаемых; межменструальные АМК – у 6 (6%); АМК,проявляющиесянерегулярнымидлительнымииобильнымикровянымивыделениями после задержки менструации, у 45 (46%) пациенток.

У каждойвторой больной при клинико-лабораторном обследовании была выявленахроническая железодефицитная анемия (ЖДА) преимущественно легкой степени45тяжести, являющаяся результатом маточных кровотечений. У 3 наблюдаемыхотмечалась более выраженная степень ЖДА со снижением гемоглобина до 80 г/лв анамнезе, по поводу чего неоднократно проводились курсы антианемическойтерапии.Кровяные выделения на фоне постменопаузы были поводом дляобследования и госпитализации у 20 (31,7%) из 63 пациенток основной группы, вгруппе сравнения- у 12 (40%), остальные больные подобных жалоб непредъявляли, ГПЭ был выявлен по результатам ультразвукового исследованиямалого таза.В таблице 1 представлены сводные данные жалоб обследованныхпациенток двух возрастных периодов.Таблица 1  Жалобы у обследованных больных при поступлении в стационарВозрастной периодПостменопауза,Жалобы пациентокПременопауза, n=98(%)Меноррагия47(48%)-6(6%)-45(46%)--32(34,4%)36(36,7%)23(24,7%)МежменструальныеАМКМенометроррагияКровяные выделения нафоне постменопаузыБоли в нижних отделахживотаn=93(%)В пременопаузе при ультразвуковом сканирование органов малого таза дохирургического лечения отсутствие увеличения М-ЭХО были выявлено у30(30,6%) наблюдаемых, эхографические признаки полипов эндометрия (ПЭ) – у38(38,7%),гиперплазииэндометрия46(ГЭ)-у25(25,5%).Поданнымультразвукового исследования, тело матки было нормальных размеров илинесколько увеличено у 55 (56,1%) из 98 обследуемых в пременопаузе,соответствовало 68 недель условной беременности у 40 (40,8%), 89 неделям у3(3,1%) из 98.

Аденомиоз выявлен у 40(40,8%), во всех наблюдениях совместно спатологией эндометрия. Ультразвуковых признаков патологических процессов вяичниках выявлено не было ни у одной больной в пременопаузальном периоде.На рисунках 3 и 4 представлены результаты собственных ультразвуковыхисследований, отражающих состояние эндометрия и миометрия у обследованныхпациенток.Рисунок 3  Полип эндометрияРисунок 4  Гиперплазия эндометрия, аденомиоз47У67из98(68,4%)обследованныхвпременопаузеГПЭбылрецидивирующим. Однократно гистероскопию, раздельное диагностическоевыскабливание слизистой матки имели в анамнезе 36 (36,7%) из 98 обследуемых впременопаузе, двукратно-22(22,4%), более трех раз- 9(9,2%). Полученныерезультатыгистологическихдоброкачественных измененияхисследованийэндометрия:свидетельствовалиоПЭ (железисто-фиброзные ижелезистые) были выявлены у 30(44,7%) пациенток, железистая гиперплазияэндометрия (ЖГЭ) – у 12(17,9%), сочетание ПЭ и ЖГЭ – у 25(37,3%).Различные виды гормональных препаратов в качестве второго этапалечения ГПЭ ранее принимали все 67 пациенток с рецидивирующимипатологическими процессами эндометрия.

Продолжительность гормональнойтерапии варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Комбинированные оральныеконтрацептивы ранее назначались 23(34,3%) наблюдаемых, гестагены-25(37,3%),агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГНРГ)- 3(4,4%).Показаниями для выполнения выбранных нами методик в пременопаузеявлялись доброкачественные ГПЭ, проявляющиеся как АМК. Указанные формыпатологических процессов выявлялись у пациенток на основании данныхгистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой матки споследующим гистологическим исследованием соскобов, ультразвукового методаисследования, клинических наблюдений за больными.

Структура выявленнойпатологии эндо- и миометрия у обследованных пациенток в пременопаузепредставлена на рисунке 5.4830 Количество больных,N=982725252221201510350ЖФПЭЖПЭФПЭЖГЭЖГЭ+ПЭРисунок 5  Структура выявленной патологии эндометрия уобследованных пациенток пременопаузального периода.Примечание:Железисто-фиброзный полип эндометрия (ЖФПЭ); Фиброзный полип эндометрия (ФПЭ);Железистый полип эндометрия (ЖПЭ); Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ); Полипыэндометрия (ПЭ).Как видно из рисунка 5, причинами АМК у обследованных пациенток былиразличные виды ГПЭ: ПЭ у 52 (53%); ГЭ - 21 (21,4%); сочетание ГЭ и ПЭ –25(25,6%).В постменопаузе ГПЭ был рецидивирующим в анамнезе у 49 (52,6%) из 93наблюдаемых, по поводу чего пациенткам проводились внутриматочныеманипуляциисвнутриматочныхразличнойкратностью.хирургическихКоличествовмешательстввпроведенныхобъемеранеегистероскопии,раздельного диагностического выскабливания у пациенток в постменопаузепредставлено на рисунке 6.493025Количествобольных, N 2620171510650ГС, РДВ 1 РАЗГС, РДВ 2 РАЗАГС, РДВ БОЛЕЕ ТРЕХ РАЗРисунок 6  Количество раздельных диагностических выскабливанийэндометрия, эндоцервикса под контролем гистероскопии у пациенток впостменопаузе в анамнезеИз 49 больных, имевших в анамнезе ранее хирургическое лечение поповоду ГПЭ, у 14 (28,5%) первый эпизод патологии эндометрия впервые былдиагностирован в репродуктивном возрасте, у 19 (38,7%) в пременопаузе, у 16(32,8%) –в постменопаузе.

У трех пациенток внутриматочные вмешательства поповоду ГПЭ были отмечены во всех возрастных периодах (репродуктивный,пременопауза, постменопауза), у 5 больных- как в пременопаузе, так и впостменопаузе, у 2- в позднем репродуктивном и постменопаузе. Традиционнуюгормональную терапию в анамнезе получали 25 менструирующих пациенток(51%) (КОК, гестагены, аГНРГ). В постменопаузе гормональное лечение неназначалось из-за соматической отягощенности больных.Эхографическое состояние эндометрия в предоперационном периоде упациентокв постменопаузетакже оценивалось по наиболее значимымпараметрам М-ЭХО – толщине и структуре.