Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 10

Величины передне-заднего размера(толщины) М-ЭХО варьировала от 5 до 20 мм, при этом у половины наблюдаемыхне превышала 8 мм. Изменение структуры и эхогенности эндометрия былоотмечено у 62 (66,7%) из 93 пациенток, у остальных 31 эндометрий был50однородным. На рисунке 7 представлена сонографическая картина состоянияэндометрия у пациентки с клиникой маточного кровотечения в постменопаузе.Рисунок 7  Отсутствие изменения толщины М-ЭХО у пациентки скровотечением в постменопаузеУ 40 (43%) из 93 больных периода постменопаузы при ультразвуковомисследовании определялись признаки ПЭ (овоидные включения в эндометрии, сровными контурами, ультразвуковыми признаками сосудистой ножки, размерамиот 3 до 12 мм).Показаниями для проведения аблации эндометрия в постменопаузе былидоброкачественные ГПЭ слизистой полости матки, подтвержденные даннымигистологического исследования.Всем пациенткам в постменопаузе перед выполнением лазерной аблацииэндометрия (11) и термической баллонной аблации эндометрия (13) за 14-21 деньдохирургическоголеченияпроизводиласьгистероскопия,раздельноедиагностическое выскабливание, с целью оценки состояния полости матки имеханического удаления патологических очагов.При гистероскопии полипы эндометрия определялись у 12 (50%)пациенток, преимущественно располагались в области устьев маточных труб (у 7из 12 больных).

Во всех наблюдениях полипы визуализировались в видеодиночных или нескольких образований бледно-розового цвета округлой или51плоской формы размерами от 0,3 до 34 см. У одной из пациенток полипэндометрия занимал всю полость матки, достигая в размерах до 5,5 см, свыраженной сосудистой сетью. Полипы эндометрия были удалены при помощимеханических инструментов (кюреток, окончатых зажимов, операционныхщипцов, введенных в канал гистероскопа). У 3 больных эндометрий был тонкий,атрофичный, по боковым стенкам матки определялись кистозные включения,содержащие жидкость, размерами от 1 до 3 мм, гистероскопическая картина быларасценена, как кистозная атрофия эндометрия, что в последующем имело своегистологическое подтверждение. У 4 из 24 пациенток эндометрий был утолщен навсем протяжении бледно-розового цвета с наличием бахромчатых обрывков,гистероскопическаякартинасоответствовалагиперплазииэндометрия,выполнялось удаление гиперплазированных тканей эндометрия кюреткой.

У 3больных в полости матки между передней и задней стенками, а также в областиустьемматочныхтрубопределялисьтонкиефиброзныесращения(внутриматочные синехии), произведено их разделение кюреткой. У 2 больныхэндометрий был тонкий, с наличием единичных обрывков, нетипичных дляполиповэндометрия,такжепроизведенораздельноедиагностическоевыскабливание эндометрия, эндоцервикса.Уостальных39пациенток,которымбыливыполненыэлектрохирургические методики аблации эндометрия (тотальная и субтотальнаяэлектрохирургическаярезекцияэндометрия),пригистероскопииполипыэндометрия определялись у 30, из них у 19 отмечены единичные овоидныеструктуры в полости матки, у 11  несколько округлых и овоидных включенийбледно-розовогоцвета.19пациенткамвыполненаприцельнаяэлектрохирургическая резекция полипа с прилежащими тканями, остальным,учитывая вовлечение в патологический процесс большей части слизистой,тотальная резекция эндометрия.

У 6 пациенток эндометрий был тонкий, вструктуре отмечено наличие тонкостенных жидкостных вакуолей диаметром до 2до 4мм, произведена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия. У 352пациенток гистероскопическая картина соответствовала гиперплазии эндометрия,в связи с чем, учитывая возрастной период и соматическую отягощенность, такжепроизведенатотальнаяэлектрохирургическаярезекцияэндометриясдиагностической целью.При проведении гистероскопии в группе сравнения у всех 30 пациенток впостменопаузевнутриматочнаяпатологиябылапредставленаполипамиэндометрия, у 12 из них определялись одиночные полипы овоидной формыразмерами от 3 мм до 2,5 см, у 18- несколько полиповидных структур. Всемпациенткамгруппысравнениявыполненомеханическоеудалениепатологического очага, 14 из них при помощи кюреток, 10 с использованиемеханических щипцов, введенных в операционный канал гистероскопа, 6 сприменениемокончатогозажимаметодомоткручивания.Раздельноедиагностическое выскабливание выполнялось всем больным в группе сравнения.Виды патологии эндометрия у обследованных больных в постменопаузепредставлены на рисунке 8.53Количество больных, N=9370646050403020101095320ЖФПЭФПЭЖПЭЖГЭЖГЭ+ПЭКАРисунок 8  Результаты гистологических исследований уобследованных больных с ГПЭ в постменопаузе, которым выполненысовременные методики внутриматочной хирургииПримечаниеЖелезисто-фиброзный полип эндометрия (ЖФПЭ); Фиброзный полип эндометрия (ФПЭ);Железистый полип эндометрия (ЖПЭ); Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ); Кистозная атрофияэндометрия (КА).На рисунке 8 видно, что более двух третей больных в постменопаузе былив полипами эндометрия (84,9%), у 5 из 7 пациенток с гистероскопическойкартиной гиперплазии эндометрия в постменопаузе при гистологическомисследовании диагноз был подтвержден, при чем у двух из них ЖГЭ сочеталась сЖПЭ,уостальныхпригистологическомисследованииопределялисьизолированные ЖПЭ.

Ни у одной из изучаемых пациенток в постменопаузе пригистологическом исследовании малигнизации патологического процесса вэндометрии выявлено не было.54Различныеперенесенныегинекологическиезаболеванияимелисьпрактически у всех обследованных. На рисунке 9 представленные различныевариантысопутствующейгинекологическойпатологииуобследованныхпациенток.58604950403020104336262625178251244912261120ПостменопаузаПременопаузаРисунок 9  Сопутствующая гинекологическая патология уобследованных пациентокКак отражено на рисунке 9 у больных периода пременопаузы наиболеечасто встречались заболевания миометрия: аденомиоз у 58 больных (59,2%),миома матки – 49(50%), их них у 14 – субмукозные миоматозные узлы. На второмместе по частоте встречаемости были различные фоновые заболевания шейкиматки (у 43 больных, 43,8%), по поводу которых проводились различныеметодики хирургического лечения.

Дисплазия шейки матки II степени тяжестиранее отмечена у 2 больных, которые перенесли электроконизацию шейки матки ванамнезе, после чего находились под динамическим наблюдением, рецидива ипрогрессии процесса отмечено не было.Одна треть обследуемых пациенток сообщали о перенесенных ранеевоспалительных заболеваниях органов малого таза. 8 (8,2%) из них имели в55анамнезе хирургические вмешательства по поводу обострения хроническогосальпингоофоритаврепродуктивномпериоде(тубэктомия,санация,дренирование брюшной полости).У обследованных пациенток периода пременопаузы: функциональныекисты в анамнезе имели место у 34 больных (34,7%), их них у 25- фолликулярныекисты, у 9- кисты желтого тела. Эндометриоз яичников, потребовавшийхирургического лечения, встречался у 6 (6,1%) из 98 больных, всем быливыполнены операции на придатках матки, их них 6 – резекция яичника в пределахздоровых тканей.

Простые серозные цистаденомы были в анамнезе у 2обследуемых, по поводу чего они также ранее были подвергнуты хирургическомулечению в объеме аднексэктомии.У пациенток периода постменопаузы миома матки была ранее у 36 больных(36,7%), аденомиоз – 26 (26,5%), фоновые заболевания шейки матки в анамнезе –28(28,6%), пролапс гениталий, не требующий хирургической коррекции у17(17,3%). Следует отметить, что 2 пациентки с выявленными ранее истиннымиопухолями яичников (муцинозная цистаденома, простая серозная цистаденома) ванамнезеперенеслихирургическоелечениевобъемеодностороннейаднексэктомии, одна больная – в объеме резекции яичника по поводуэндометриоза.Экстрагенитальныезаболеванияприсутствовалиупревалирующегобольшинства пациенток во всех возрастных периодах.

Характер соматическойпатологии у пациенток репродуктивного возраста представлен в таблице 2.Таблица 2  Характер экстрагенитальных заболеваний у обследуемыхпациентов с учетом периода жизниХарактерэкстрагенитальнойпатологииПременопПостменопаузааузаКоличествобольных, n56Количество%больных, n%Продолжение таблицы 2Заболеваниясердечно-сосудистойсистемы3Гипертоническая болезньИшемическаяболезнь сердца:88,74447,314222Острый2коронарный синдромСтенокардиянапряжения3,0106610,2,43638,7Цеберброваскулярная патология1ОНМКДисциркулятор1ная энцефалопатия13,015,03,25,4Заболеваниясосудов нижнихконечностей3Варикозноерасширение вен434,75053,8нижних конечностейТромбоз вен2288,633--7777,5,0нижних конечностей ванамнезеФлебэктомияЗаболеванияорганов дыханияБронхиальная,1астма57Продолжение таблицы 2ХОБЛ7799,61--333,26111,,11Буллезная,0эмфизема, лобэктомияЗаболеванияжелудочно-кишечноготракта3Язвенная,0болезнь желудка и 12перстной кишки6Хронический,1гастрит2Хроническийхолецистит,122/22,4/2827/1029/10,7панкреатит1Холецистэктоми12я2,21010,7Дивертикулез2266,4Вирусные2222,111--222,1-33,2гепатитыРак,0поджелудочнойжелезы, ПДР ванамнезеЗаболеваниямочевыделительнойсистемыХронический2,0пиелонефритМочекаменная-болезнь58Продолжение таблицы 2Заболеванияэндокринной системы8Сахарный812,9110,7116,1/5,4116,1111,0111,0233,2,1диабет 2 типа1Нарушеннаятолерантность к12100,20глюкозе2Узловойзоб/ХАИТ гипотиреоз22/92,4/9,13Гипотиреоз355,71Рак щитовидной5/55,0железы1Гипертиреоз,,0диффузныйтоксический зоб2Струмэктомия,02727,5253838,73840,8Фиброаденома4433,2Секторальная22,022,1Нарушение жирового26,8обменаЗаболеваниямолочных железФиброзно-кистознаяболезньрезекция молочнойжелезы(доброкачественнаяпатология)Иные заболевания:59Продолжение таблицы 2Астеноневротический11,0--11,0--синдром, эндогенноерасстройство личностиРадиочастотнаяаблация АВсоединения по поводупароксизмамерцательнойаритмииНеобходимо отметить высокую частоту встречаемости заболеваний веннижних конечностей у обследованных пациенток всех периодов жизни – у каждойвторой в постменопаузе и у каждой третьей в пременопаузе.

Две больные впременопаузе ранее перенесли тромбоз глубоких вен нижних конечностей, споследующейимплантациейкава-фильтра,длительнойантикоагулянтнойтерапией. В постменопаузе тромбоз вен нижних конечностей ранее был у 8наблюдаемых, 3 их них также проводилась имплантация кава-фильтра.Вышеуказанное накладывало ограничения как на применение гормональнойтерапии, так и выбор гистерэктомии в качестве второго этапа лечения, учитываявысокие риски тромботических осложнений.Доброкачественная патология молочных желез была практические укаждой второй в пременопаузе и постменопаузе, что также ограничивало выборгормонального препарата, длительность терапии.Заболевания легких, такие как хроническая обструктивная болезнь легких ибронхиальная астма, были у 16(8,4%) и 14(7,3%) обследованных пациентоксоответственно. Одна больная в молодом возрасте перенесла лобэктомию поповоду буллезной эмфиземы.Гипертонической болезнью страдали более одной трети обследованныхпациентокв пременопаузе иполовина наблюдаемых60в постменопаузе.Ишемическая болезнь сердца имела место у 12 из 98(12,2%) пациенток впременопаузе и у 42 из 93(45,1%) в постменопаузе.

Острые сердечно-сосудистыекатастрофы (острый коронарный синдром) имели в анамнезе 8 больных из 191.Острые нарушения мозгового кровообращения ранее отмечены у 4 наблюдаемых.Обменно-эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет II типа,узловые и диффузные изменения ткани щитовидной железы отмечены у 8 (8,1%)и 22 (22,4%) наблюдаемых в пременопаузе. В постменопаузе сахарный диабет IIтипа был у 12(12,9%) обследованных пациенток, 5 из них нуждались в терапиипрепаратами инсулина.Нарушение жирового обмена встречалось более чем в одной третинаблюдений во всех возрастных периодах, при этом III степень (ИМТ более 40)отмечена у 5 (7,36%) пациенток.Хирургические вмешательства на органах брюшной полости переносилиранее 84 пациентки (43,9%) из 191. Структура перенесенных операцийпредставлена на рисунке 10.22Количествобольных, N2112674511Рисунок 10 – Перенесенные хирургические вмешательства на органахбрюшной полости у обследованных пациенток всех периодов жизни61На рисунке 10 видно, что 84(43,9%) обследованных пациенток имели ванамнезе хирургические вмешательства на органах брюшной полости и малоготаза, как по поводу гинекологической, так и экстрагенитальной патологии, чтопозволяло предполагать высокую вероятность наличия выраженного спаечногопроцесса в брюшной полости.Анализэкстрагенитальнойпатологииотразил,общийстатусвсехобследуемых был отягощен патологией жизненно важных органов и систем, чтосущественно затрудняло и в ряде случаев исключало возможность назначениягормональной терапии для лечения ГПЭ или выполнения радикального объемахирургического лечения, но, несмотря на это, требовало адекватной тактикилечения.2.2.