Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 5

и соавт., 2011; Polena V. al., 2007; Romer T., 2013).Неэффективность (примерно 4% наблюдений) электрохирургической резекциисубмукозныхузлов,проявляющаясялибовозобновлениеммено-именометроррагии, либо отсутствием нормализации менструальной функции послелечения, чаще связана с сопутствующим аденомиозом, а также ЖГЭ у больных впременопаузальном периоде, при этом методом выбора следует считатьгистерэктомию (Бреусенко В.Г., Мишиева О.И., 2011; Istre O., 2008).В исследованиях, посвященных использованию электрохирургическихтехник в лечении внутриматочной патологии, авторы, в основном оценивалиэффективность данных методов. В литературе должным образом не представленысведения о состоянии яичников, не уделено внимание их функциональным иморфологическим особенностям у больных, подвергшихся этому методувнутриматочной хирургии.

Однако, в одной из работ (Грищенко Я.В., 2005),посвященных изучению отдаленных результатов монополярной гистерорезекцииэндометрия у больных в пре- и постменопаузальном периодов с ГПЭ, у 2%больных отмечено выявление истинных опухолей яичников (цистаденом) после23выполненияданнойметодики.Опухолияиниковопределялисьпритранвагинальной эхографии в виде жидкостных тонкостенных образованийпониженнойэхогенности,уровеньонкомаркераСА125непревышалреференсных значений. Несмотря на факт выявления образований яичников вуказанной работе не указаны сроки их появления относительно выполнениягистерорезекции, характер ГПЭ у больных, не оценено состояние эндометрия намомент диагностирования структурных изменений яичников. Указанные фактытребуютдополнительныхисследованийвданныхнаправлениях,поисквозможных этиопатогенетических аспектов возникновения опухолей яичниковпосле выполнения современных методов внутриматочнй хирургии.Термическая баллонная аблация эндометрия относится к методикам 2поколения, первоначально определена как негистероскопический вариантаблации эндометрия, однако с течением времени модифицирована, и в настоящиймомент проводится под гистероскопическим контролем.

Для термическойаблации применяется система внутриматочной баллонной терапии GYNECARETHERMACHOICE II. Термическая проработка эндометрия и окружающих тканейосуществляется на протяжении 4-6 мм (Neuwirth et al, 1994).За последние 15 лет данная органосохраняющая методика нашла своеприменение в лечении ГПЭ у пациенток всех возрастных групп (Бреусенко В.Г.,Голова Ю.А., 2004; Loffer F.D., Grainer D., 2002; Fasouliotis S.J., Shushan А.,2003).Баллоннуюаблациюэндометриявсечащерассматриваютвкачествеальтернативы гистерэктомии и гормонотерапии, что может улучшить результатылечения, с точки зрения повышения эффективности и снижения количестваосложнений (Pinion S.B.

et. al.1994; Sculpher M.J., et. al. 1996; Crosignani P.G.,1997). Условиями к ее выполнению являются: доброкачественный характерпатологии эндометрия, длина полости матки по зонду от 4 до 12 см, отсутствиедеформации полости матки за счет субмукозных узлов 0 и 1 типов, отсутствие ОЯпо данным эхографии (Голова Ю.А., 2007; Чаусова Н.А., 2007; Бреусенко В.Г. исоавт., 2013; Kumar V., Kumar J. Gupta, 2013).24Однако, в одной из работ (Ю.М. Кирикова, 2009), баллонная аблацияэндометрия была выполнена 1 пациентке в постменопаузе с ГПЭ без атипии укоторой цистаденома яичника была диагностирована по данным ультразвуковогоисследования (УЗИ) малого таза перед выполнением процедуры (соответствовалапростой серозной цистаденоме небольших размеров), при этом уровеньонкомаркера СА 125 не превышал 35 ед/мл. Необходимость выполнениятермоаблации эндометрия у данной больной была связана с большим рискомрадикальной операции, в связи с выраженной сопутствующей патологией (ОНМКв анамнезе, ожирение 3-4 степени).

При последующем динамическом наблюденииза данной пациенткой в течение 3-х лет отрицательной динамики со сторонысостояния яичников и рецидива ГПЭ выявлено не было.Целесообразность применения аблации эндометрия в постменопаузе,особенно при железистой гиперплазии, железистых полипах эндометрия, донастоящего момента оставалась дискутабельной, ряд авторов (Wamsteker K., 1994;Baggish M.S. et al., 1996; Gimpelson R.J., 1997; Antunes A. Jr. et. al., 2010,) считалиеенеприемлемой,учитываярискмалигнизацииГПЭ,однакодругиеисследователи в своих работах доказали высокую эффективность ( от 85% прижелезистой гиперплазии эндометрия без атипии, до 100% при полипахэндометрия)этоговидаминиинвазивнойхирургииуженщинвпостменопаузальном периоде (Бреусенко В.Г., Мишиева О.И.

и соавт., 2013;Кузнецов Р.Э. , 2009; Gervaise А. et. al., 1999), в том числе с отягощеннымсоматическиманамнезом(наличиеострогонарушениямозговогокровообращения, инфарктов в анамнезе, калькулезного холецистита, нарушенияжирового обмена 3-4 степени, сахарного диабета 2 типа и др.), где термическаяаблация эндометрия являлась единственным возможным методом выбора,учитываявысокийрискрадикальногохирургическоговмешательства(Кирикова Ю.М. , 2008; Ушакова Т.А., 2009; Gervaise А. et. al., 1999).Исходя из литературных данных, эффективность термической баллоннойаблации эндометрия в позднем репродуктивном периоде и пременопаузе при ГПЭбез атипии, критериями которой являлись отсутствие эхографических признаков25ГПЭ, коррекция величины менструальной кровопотери или наступлениеаменореи, при длительности наблюдения за больными до 6 лет составляет от 60%до 96 % наблюдений (Шилина Е.А., Ю.А.

Голова и соавт., 2004; Цечоева Т.С.,2007; Нефф Е.И., 2008; Бреусенко В.Г. и соавт. 2008; Чаусова Т.А., 2009;Бреусенко В.Г., Мишиева О.И. и соавт., 2013; George A. Vilos, Claude А., Fortin A.et. аl., 1997; Jarrell А., Olsen M.E., 2003).В исследовании Vinod Kumar, Janesh Kumar Gupta et. al. (2013), в котороебыли включены 253 пациентки позднего репродуктивного и пременопаузальногопериодов, перенесших термоаблацию эндометрия по поводу ГПЭ без атипии(длительность наблюдения составила 11 лет), получены следующие результаты:79% пациенток отметили прекращение ациклических кровяных выделений, из ниху 86% уменьшился объем кровопотери, сократилась частота эпизодичностипоявления кровяных выделений, в 40%- наступила аменорея, гистерэктомия,вследствие рецидива внутриматочной патологии выполнена в 11% наблюдений.Результаты данного исследования свидетельствуют о значительной степениудовлетворенности манипуляцией (до 86% респондентов), повышении качестважизни больных (по данным опросников), перенесших термоаблацию эндометрия.Термическую баллонную аблацию эндометрия возможно применять у техбольных репродуктивного возраста, которые информированы о невозможностивыполнении репродуктивной функции после данной манипуляции и непланируют деторождение, учитывая риски возможных пренатальных осложнений,невынашивания беременности (Nicole N., Varateh, Robert S.

Neuwirth,1998).Неэффективность данного метода внутриматочной хирургии в позднемрепродуктивном и пременопаузальном периодах, по сводным литературнымданным,варьируетвширокихпределах(от1,5%до16%)припродолжительности наблюдения от 1 года до 3-х лет, чаще ассоциировано сналичием у пациентки сочетания ЖГЭ и аденомиоза, клинически проявляетсяотсутствием нормализации менструальной функции, возобновлением маточныхкровотечений (Ушакова Т.А., 2009; Vinod Kumar, Janesh Kumar Gupta et. al.,262013;). Методом выбора дальнейшей тактики ведения для данных больныхявляется гистерэктомия (Цечоева Т.С., 2007; Jarrel А. , Olsen М.Е. et.

al., 2003).В исследовании В.Г. Бреусенко (2013) у 3 из 256 больных периодапременопаузы, которым была проведена термическая баллонная аблация поповоду ГПЭ без атипии, было отмечено выявление опухолей яичников, которыебыли диагностированы по данным УЗИ малого таза через 1 год динамическогонаблюдения, что послужило причиной для выполнения гистерэктомии. Пригистологическом заключении у двух больных были выявлены доброкачественныеопухоли яичников (простые серозные цистаденомы), а в эндометрии – рецидивЖГЭ; у 1 – рак яичников 1а стадии (серозная цистаденокарцинома), при этом вэндометрии имелись атрофические изменения (оперативное вмешательствовыполнено в объеме экстирпации матки с придатками, оментэктомии).Вышеуказанные факты диктуют необходимость прицельного исследованияструктуры и функции яичников после аблации эндометрия.Многие исследователи занимались проблемой изучения метода лазернойаблации эндометрия в лечении больных с ГПЭ, большое число работ посвященолазерной аблации эндометрия по технологии ELITT (Endometrial Laser IntrauterineThermal Therapy), которая также является безопасным, щадящим и в то же времявысокоэффективнымметодом леченияГПЭ без атипии(ЖГЭ, полипыэндометрия) у пациенток разных возрастных групп, в том числе периодапостменопаузысвыраженнойэкстрагенитальнойпатологией,противопоказаниями к гормональной терапии (Шилина Е.А., 2007; Donnez J.