Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 8

На фоне измененной секрециигонадотропинов изменяется соотношение концентраций эстрогена и прогестеронав сыворотке крови, в сторону повышения первого, подтверждением чего являетсявысокая частота сочетания опухолей и опухолевидных образований яичника сдругими гормонозависимыми процессами женской репродуктивной системы,такими как гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) (от 25% наблюденийпо данным литературы), миома матки (23-53 %), опухоли молочных желез (2050%) (Вихляева Е.М. и соавт., 2000; Шевченко Н.Н., Ульянова И.Л. и соавт.,2005).Говоря о причинах развития пролиферативных процессов эндометрия,также нельзя не отметить их возникновение на фоне гормонально-активныхструктуряичников,такихкакстромальнаягиперплазия,текоматоз,гормонпродуцирующие опухоли стромы полового тяжа (Жорданиа К.И.,Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., 2005; Козаченко В.П., 2013; Жорданиа К.И.,Кержковская Н.С. , 2014).

Опухоли стромы полового тяжа составляют в36популяциипримернооколо8%отвсеховариальныхобразований(Урманчеева А.Ф. и соавт., 2000; Серебренникова К.Г., Кузнецова Е.П., 2010;Козаченко В.П., 2013).Стромальныйтекоматозяичниковявляетсяоднойизпричинвозникновения пролиферативных процессов эндометрия в пре- и постменопаузе(Каппушева Л.М., 1991; Dallenbach-Hellweg G., 1990), а также предикторомрецидивирующего течения данного вида внутриматочной патологии (ГребенкинБ.Е. , Барабазде Б.З., 2011; Ткаченко Л.В., Гущина М.Ю., Исаева Л.В., 2011).Стромальный текоматоз яичников – заболевание, характеризующееся наличиемочагов лютеинизированных тека-клеток в гиперплазированной строме яичникавследствие дифференцировки интерстициальных клеток яичника в активныестероид-синтезирующиелютеинизированныестромальныеклетки.Очагилютеинизированных тека-клеток рассеяны по строме яичника, не имеют связи сфолликулами (Хасанов А.А.

, Журавлева В.И., Липатова И.О., 2014; Brown D.L.,Henrichsen T.L., Clayton А.С. et. al., 2009; Damodaran S., Mahmood T. et. al., 2011).Клинические проявления заболевания связаны с гиперандрогенией,усиленным периферическим синтезом эстрогенов, образующихся главнымобразом путем периферической конверсии андростендиона в эстрон, причемусиление процесса периферической ароматизации чаще наблюдается у пациентокс избыточной массой тела (Buhler-Christen A., Tischler V.

et.al.,2009) Во многихслучаях выявляют инсулинорезистентность, гиперинсулинемию, а также даннуюкатегорию больных можно отнести к группе повышенного риска развитиясахарногодиабета2типа,сердечно-сосудистыхзаболеваний(BarthJ.H., Jenkins M., Belchetz P.E., 1997; Krug E., Berga S.L., 2002).Одним из лабораторных показателей, характерного для стромальноготекоматоза яичников, отмеченным в исследовании S. Damodaran (2011), являетсясодержание общего тестостерона в сыворотке выше 5,2 нмоль/л (150 нг/дл),однако доказательной базы для данного критерия на настоящее время неполучено.37В литературе указаны немногочисленные признаки, которые могли бы бытьиспользованы при ультразвуковой диагностике этой патологии, такие какдвусторонние увеличение объема яичников в постменопаузе, уплотнение ихструктуры, в пременопаузе - смещение фолликулов к периферии (Sherman M.E.,Lacey J.V., Buys S.S.

et. al., 2006; Rousset P., Gompel A. , Christin-Maitre S. et. al.,2008), но на данный момент, они также являются крайне ориентировочными иприблизительными, а диагноз стромальный текоматоз яичников, как правило,верифицируется при гистологическом исследовании в результате проведеннойрадикальной операции (Гребенкин Б.Е., Барабадзе Б.З., 2011).Дискутабельным остается вопрос о гормональной активности яичников упациенток в пре- и постменопаузе с выявленным текоматозом или очаговойстромальной гиперплазией. В работе Каппушевой Л.М.

(1991) отмеченоотсутствие различий в концентрациях всех фракций эстрогенов в плазме крови упациенток с ГПЭ, прооперированных в объеме гистерэктомии с придатками, сгистологически подтвержденным отсутствием гиперпластических процессовяичников и с его наличием. Автор предполагал, что очаговая стромальнаягиперплазия и текоматоз представляют собой компенсаторно-приспособительнуюреакцию яичников в ответ на возрастные изменения, происходящие в женскоморганизме в этих возрастных периодах. Однако в других работах полученыпротиворечащиеданномузаключениюрезультаты.Так,висследованииДиваковой Т.С. (2006), целью которого являлось изучение морфологических иструктурных особенностей яичников при рецидивирующей ЖГЭ в пре- ипостменопаузе, отмечено частое выявление очаговой стромальной гиперплазии итекоматоза (в 47,1 и 23,5% наблюдений соответственно) при гистологическомисследовании удаленных во время операции макропрепаратов.

В случаевыявлениятяжелойэкстрагенитальнойпатологииупациенток,авторомпредложено выполнять аблацию эндометрия, сочетая ее с лапароскопическойаднексэктомией, что является более щадящим методом хирургического лечения вотличии от радикальной операции. В работе Ткаченко Л.В. и соавт. (2011),посвященной выбору оптимального метода в лечении рецидивирующих ГПЭ в38перименопаузе, у больных с выявленной гиперэстрогенией методом выбора такжеявиласьаблацияэндометрия(электрохирургическая),сочетаемаяслапароскопическим удалением придатков матки. По данным автора, придинамическом наблюдении длительностью 6 месяцев рецидивов заболеванияэндометрия не было выявлено, исходя из данных гистологического заключенияпосле контрольной гистероскопии, раздельного диагностического выскабливанияслизистой матки. У пациенток группы сравнения, которым электрохирургическаяаблация эндометрия проводилась без учета гормонального фона, а также несочеталась с аднексэктомией, в 26,7% наблюдений в течение 6 месяцев возникрецидив ГПЭ.Патогенетические факторы возникновения пролиферативных процессовэндометрия связывают также с его рецепторным статусом, а также с рецепторнымстатусом яичников.

С этих позиций вновь интерес представляет работаКаппушевой Л.М. (1991), автор изучал морфофункциональное состояниеяичников и их рецепторный аппарат у больных, прооперированный по поводурецидивирующих процессов эндометрия в пре- и постменопаузе. Автор выявил,что в ткани яичников у 72, 3 % больных в пре- и постменопаузе спролиферативными процессами эндометрия определяются цитоплазматическиерецепторы эстрогенов, у 94, 5 % - рецепторы прогестерона, концентрация жерецепторов напрямую зависит от морфологического состояния яичников.

Болеенизкие концентрации рецепторов эстрогенов и прогестерона выявлены в яичникахсочаговойстромальнойгиперплазией,наиболеевысокие–втканигранулезоклеточных опухолей. Также автором отмечено, что с нарастаниемвыраженности пролиферации в эндометрии, возрастает число пациенток сналичием патологии в яичниках, а степень выраженности пролиферативныхпроцессов эндометрия не зависит от морфологической структуры яичников.

Вэтом же исследовании выявлено, что у 14,3 и 25,8% больных в пре- ипостменопапузесоответственноопределялисьпролиферативныепроцессыяичников, однако содержание стероидных гормонов у данных пациентокпрактически не отличалось в сравнении с теми, у кого выявлены морфологически39нормальные яичники. Данный факт ставит под сомнение предположение о том,что основной причиной возникновения пролиферативных процессов эндометрияявляются гиперпластические процессы ткани яичников.Наличие общих факторов риска и патогенетически сходных механизмовразвития пролиферативных процессов эндометрия и опухолей яичников невызывает сомнений, однако эндокринные факторы, являясь весомым элементомпатогенеза заболеваний яичников и тела матки представляют собой лишь частьобщего механизма взаимодействия молекулярно-генетических, иммунных ирецепторных изменений в органах- мишенях. Подтверждением данного фактаявляется диагностирование патологии эндометрия у пациенток с серознымэпителиальнымраком,которыйкрайнередкоимеетпроявлениягормонопродукции (Massurger L.

et. al. 2010; Roelosen T. et. al., 2012).WT1, или ген опухоли Вильмса, – комплексный ген, экспрессирующийся наранних стадиях формирования промежуточной мезодермы еще до развитияурогенитальной системы. Его мутация может приводить к аномалиям развитияпочек и половых органов. В некоторых исследованиях было выдвинутопредположение о том, что экспрессия данного гена в тканях серозной карциномыяичника, может быть причиной развития первичного серозного рака яичников, вслучае его выявления в ткани эндометриальной интраэпителиальной карциномой(Massurger L.

Et. al. 2010; Roelosen T. et al., 2012), однако в других работахвыявлена его экспрессия и в ткани эндометрия, что может быть причинойвозникновения патологических процессов яичниках (Al-Hussaini M., Stockman A.,Foster H.et. al., 2004; Marjanka J.J.,M.Mingels et al., 2014).В ряде работ отражено, что в основе злокачественного перерожденияклетокиразвитияопухолейлежатмутационныеповреждениягенов,контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз клеток(Cheryl C.G., Mark G.F., Lan K., 1999; Dowriea C.P., Bennet D.

et. al., 2001). Однимиз таких генов, является ген-супрессор опухолевого роста p16. Считается, чтосверхэкспрессия белка р16 может являться косвенным критерием инактивациигена, кодирующего его. При иммуногистохимическом исследовании тканей40яичника при серозном раке и синхронно существующей аденокарциномеэндометрия, по результатам одной из работ (Marjanka J.J., Mingels M.et. al., 2014),определенасверхэкспрессиябелкаp16,данныйфакттакжеявляетсяподтверждением общности патогенетических механизмов развития указанныхпатологическихсостоянийвэндометрииияичникахвотсутствиедисгормональных нарушений.В литературе имеются исследования относительно и других генов, мутациикоторыхявляютсяАнтионкогенPTENпредикторамиактивизациирасположенныйнаучасткеклеточнойпролиферации.хромосомы10q23,егопромоторная область выполняет регуляторную функцию (Игнатченко О.Ю.,Озолиня Л.А.