Диссертация (Морфофункциональное состояние яичников у больных после внутриматочных хирургических вмешательств), страница 3

Вышеуказанные факты диктуют необходимость определенияоптимальногометодаорганосохраняющихлеченияпринциповпациентоксминиинвазивныхГПЭвмешательств,морфологическое и функциональное состояние яичников.12наоснованииучитывая1.2. Дифференцированные подходы в диагностике и лечениивнутриматочной патологии с использованием органосохраняющих методикПри выборе метода диагностики заболеваний эндометрия и миометрия упациенток всех возрастных периодов важна информативность и точность. Насовременном этапе скрининговым методом обследования больных с подозрениемна внутриматочную патологию является ультразвуковое исследование органовмалого таза, преимущественно трансвагинальная эхография.

Информативностьметода составляет при ГПЭ 60-70 %, в частности при полипах эндометрия 80-98%(Демидов В.Н., 2001; Побединский Н.М. и соавт., 2001; Ковальчук Г.В., РязановВ.В., 2009; Красильников Р.Г., Абдуллаев Р.Я., 2013; Савельева Г.М. и соавт.,2005; Karlsson B., Granberg S.

et. al., 1995; Machtinger R., Korach J. et. al, 2005).Дополняющими методиками и, в какой-то степени, уточняющими характерпатологическогопроцесса,являютсядопплерометрия,ультразвуковоеисследование органов малого таза с использованием 3D и 4D датчиков (АдамянЛ.В., Ткаченко Р.Э., 2003; Есипова И.А., 2015; Alcazar J.L., Galvan R., 2009; MontiМ. et. al., 2012), а также гидросонография (Краснова И.А., Соломатина А.А.

исоавт. 2000; Мишиева О.И., 2001; Савельева Г.М. и соавт. 2005; Ahmadi F. et. al,2014; Alborzi S. et. al, 2007). По данным указанных авторов, эффективность этихметодов диагностики достигает 90-100%. Однако, окончательным, определяющимметодом является гистологическое исследование соскобов, полученных приудалениипатологическогодиагностическомпроцессавыскабливаниииз полостиподматкипри раздельномгистероскопическимконтролем.Многочисленные работы посвящены значимости гистероскопии в диагностикевнутриматочной патологии патологии (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г. и соавт.,1998; Каппушева Л.М., 2001; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Дивакова Т.С.,Медведская С.Е. и соавт., 2005; Cravello L., d’Ercole C., Azoulay P.

et. al., 1995).Информативность гистероскопии в диагностике ГПЭ составляет по своднымлитературным данным 63-97% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Савельева Г.М.,13Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 2012; Loverro, 1996; Gubbini G. et. al., 1998;Shwarzler P. et. al., 1998). Однако, авторы отмечают в своих работах, чтоокончательный вид ГПЭ устанавливается только после гистологическогоисследования соскобов (Uno L.H.

et. al., 1995; Ben-Yeluda O.M. et. al.,1998;G. Gubbini et. al., 2011).Дальнейшая тактика в отношении конкретной больной предусматриваеткомплексный индивидуальный подход с учетом возраста, гистологическоговарианта ГПЭ, сопутствующих заболеваний, состояния яичников. До настоящеговременибазиснойвлеченииГПЭявлялась(Бреусенко В.Г. , 1989; Каппушева Л.М., 1991).гормональнаятерапияВ клинической практике длялечения ГПЭ применяются лекарственные средства разного механизма действия:гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины,аГНРГ.

Многие авторы (Адамян Л.В., 2001; Вихляева Е.М., 2004; ПрилепскаяВ.Н. , 2006; Pakarinen P., Luukkainen T., 2005) в своих исследованиях доказали,что суммарный эффект гормональной терапии (комбинированные оральныеконтрацептивы, гестагены) при ГПЭ без атипии в репродуктивном возрастесоставляет 45-70%. На данном этапе, терапия гестагенами, особенно в позднемрепродуктивном, пре- и постменопаузальном периодах, рассматривается какнаиболее признанный метод лечения ГПЭ (Савельева Г.М.

и соавт., 2005;Запорожан В.М., Татарчук Т.Ф., 2012; Чернуха Г.Е. и соавт., 2013; Gallos I.D. et.аl. 2010).Целью гормонального лечения пациенток репродуктивного возрастаявляется устранение ановуляции, которая в условиях недостаточного влиянияпрогестерона приводит к относительной или абсолютной гиперэстрогении,лежащей в основе патогенеза ГПЭ, установление циклической секреторнойтрансформации эндометрия и восстановление репродуктивной функции. В пре- ипостменопаузекритериемклиническойэффективностилеченияявляетсядостижение стойкой аменореи и атрофии эндометрия (Стрижаков А.Н.,Давыдов А.И., 2001).14В работах различных авторы ранее отмечена зависимость эффективностигормональной терапии от наличия в патологической ткани эндометриярецепторов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП) (Серов В.Н., Табакман Ю.Ю.,1996; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 1998; Серов В.Н., 2014).

В исследованииСавельевой Г.М., Бреусенко В.Г. и Головой Ю.А. (2005), посвященном изучениюрецепторов стероидных гормонов у больных постменопаузального периода сГПЭ, доказано закономерное снижение частоты выявления и концентрация РЭ иРП по мере прогрессирования пролиферативных процессов эндометрия. Приполипах эндометрия РЭ и РП выявляются в 96%, при железистой гиперплазии —в 50%, при атипической гиперплазии — в 30%, при раке — менее чем в 30%случаев.

По данным указанных авторов, наиболее высокая концентрация РЭ и РПопределялась при полипах эндометрия, особенно железистых (600–800 фмоль/мг).При железистой и атипической гиперплазии эндометрия концентрация РП и РЭ в4–5 раз ниже по сравнению с их уровнем при полипах (30–150 фмоль/мг), самыенизкие показатели имеют место при раке эндометрия (13–100 фмоль/мг).

Авторыотметили высокую эффективность гестагенов (медроксипрогестерон ацетат(МПА), норэтистерон, 17-ОПК) для лечения полипов эндометрия, гиперплазииэндометрия в постменопаузе (96% и 57% соответственно).Исследования Гаспарян Н.Д. и соавт. (2007) также показали, чтоназначение гормональной терапии синтетическими гестагенами (прогестерон,дидрогестерон,МПАинорэтистеронаацетат)убольныхпозднегорепродуктивного возраста для лечения ГПЭ по стандартным схемам приводит кснижению числа рецидивов до 15,4%, а индивидуальный подбор препаратов сучетом сродства РП эндометрия к гестагенам позволяет снизить этот показательдо 6%.Высокуюэффективность(60-100%)примененияданноговидагормональных препаратов, в частности МПА, имеющего максимальную силусвязывания с РП, при лечении железистой гиперплазии эндометрия у больныхрепродуктивного периода, отметили и другие авторы (Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н.,2007; Vereide A.B.

et. al 2003; Obro А. et. al, 2008).15В исследованиях Thijs I. (2000) и Belisario M.S. et. al. (2006), предметомкоторых являлись больные в постменопаузе с полипами эндометрия, отмеченаболее высокая экспрессия РЭ и РП в эпителии полипов в сравнении сокружающим эндометрием, что также доказывает чувствительность данныхструктур к стероидным гормонам и целесообразность назначения гормональнойтерапии. В работе Коган Е.А. (2014) выявлена разница в экспрессии РП вэпителии и строме полипов эндометрия у пациенток постменопаузальногопериода в зависимости от морфологического варианта патологического очага –более высокая экспрессия РП определена в эпителии и строме аденоматозныхполипов и железистых полипов эндометрия (ЖПЭ) в сравнении с железистофиброзными (ЖФПЭ), в связи с чем этот морфологический вариант ГПЭ, помнению автора, может быть расценен как нечувствительный к терапиигестагенами,чтоподтвержденорезультатамидругихисследований(Каппушева Л.М., 1991; Рудакова Е.Б.

, Кононов А.В., 2001), в одном их которыхрецидивы ЖФПЭ после курса терапии гестагенами во всех возрастных периодахвозникали часто, достигая максимума к периоду постменопаузы (57,5%).Согласно литературным данным, назначение гормональной терапии приатипической гиперплазии эндометриянецелесообразно, учитывая низкуюэкспрессию РЭ и РП (Рудакова Е.Б. , Кононов А.В., 2001; Савельева Г.М.,Бреусенко В.Г., Голова Ю.А., 2005; Bergeron Ch. et.

al, 1988), методом выбора вкачестве второго этапа лечения предпочтительней считать гистерэктомию.Частота рецидивов ГПЭ при назначении гормональной терапии варьирует вшироких пределах, имеет зависимость как от характера изменений эндометрия,так и от периода жизни женщины. Исходя из сводных литературных данных,частота рецидивов при ЖГЭ составляет от 6,7% до 78%, составляя в среднем 50%,при полипах эндометрия – от 25,9 до 58 % (Прилепская В.Н. и соавт., 2005;Нефф Е.И., 2008; Слукина Т.В. и соавт., 2008; Perez-Medina Т. еt.

al. 1999). Висследовании Макарова О.В. (2009) у пациенток в репродуктивном возрастеотсутствие эффекта от лечения или неполный морфологический результат16отмечен у 9,5% больных (при назначении гестагенов), рецидивы составили 2,4%наблюдений, в перименопаузе - 15% и 4% соответственно.Присочетанныхгинекологическихзаболеванияхвпозднемрепродуктивном и пременопаузальном периодах (сочетание ГПЭ без атипии саденомиозом, миомой матки) частота рецидивов достигает в среднем 42,2 %, чтозначительно снижает возможность применение гормональной терапии у даннойкатегории пациенток (Каппушева Л.М.

и соавт., 2005).Ограничением к назначению гормональной терапии является такжеширокий спектр противопоказаний со стороны соматического статуса больных,таких как варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненноехронической венозной недостаточностью, тромбофлебиты поверхностных вен итромбоз глубоких в анамнезе, эндокринопатии, в том числе сахарный диабет,особеннодекомпенсированныеформы,сердечно-сосудистаяпатология,нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, заболевания желудочнокишечного тракта (хронический холецистит).В исследовании, проведенном ранее на большом количестве наблюдений(СавельеваГ.М.,БреусенкоВ.Г.,2005),частотапобочныхэффектовгормональной терапии гестагенами (обострение холецистита, панкреатита,тромбофлебит вен нижних конечностей, аллергические реакции и др.) составила17%.Средибольных,нуждавшихсявгормонотерапии,25%имелипротивопоказания к ней из-за сопутствующей патологии, около 30% былипредубеждены против гормонального лечения, что немаловажно при выборетактики ведения пациенток.При неэффективности консервативных методов лечения ГПЭ, в частностиприрецидивирующемвыполнениетечении,гистерэктомии.«золотым»Безусловно,стандартомданныйранееобъемявлялосьоперативноговмешательства полностью избавляет больную от кровотечений, однако уменструирующих пациенток позднего репродуктивного и пременопаузальногопериодов удаление матки может быть расценена как калечащая манипуляция.Наступление менопаузы, несмотря на сохранение придатков матки у данной17категории больных, происходит на 3-5 лет раньше, чем в популяции (КулаковВ.И., Адамян Л.В., 1999; В.П.