Диссертация (Молекулярно-генетические основы ювенильного артрита), страница 7

К основным лекарственным средствам, применяемымдля лечения ЮИА, относятся нестероидные противовоспалительные препараты(НПВП),ГКС,иммуносупрессивныеигенно-инженерныебиологическиепрепараты (ГИБП), однако их эффективность неодинакова у пациентов [10, 19, 32].Всвязисвышесказаннымкрайнеактуальнымявляетсявнедрениеперсонифицированного подхода к ведению пациентов и поиск способовпрогнозирования эффективности препаратов, используемых при терапии ЮИА, ив первую очередь метотрексата ‒ цитостатического препарата из группыантиметаболитов, который считается золотым стандартом в лечении данного34заболевания [10, 19, 27, 32, 296]. Среди предполагаемых маркеров прогнозаэффективности метотрексата наиболее активно изучались демографическиефакторы (пол, возраст дебюта заболевания и другие), классификационныекатегории, рутинные клинико-лабораторные и инструментальные данные, а такженекоторые характеристики, связанные с инициацией терапии [296].

Следует,однако, отметить, что результаты проведенных исследований достаточнопротиворечивыпредсказательнойипреимущественноценностидлясвидетельствуютбольшинствауказанныхоботсутствиипараметров,заисключением некоторых клинико-лабораторных показателей, в частности индексафункциональной недостаточности по опроснику Childhood Health AssesmentQuestionnaire (индекса CHAQ), двустороннего вовлечения лучезапястных суставов,наличия антинуклеарных антител [27, 192, 226, 228, 296].

В ряде работ былопоказано, что метотрексат оказывает влияние на экспрессию и секрецию рядацитокинов (таких как IL2, IL6, IL10, TNFα и других), в связи чем соответствующиепоказатели также представляют интерес в качестве потенциальных предикторовответа [39, 52]. Moncrieffe et al. (2013) уже оценивалось наличие взаимосвязиуровней IL1β, IL2, IL6, IL10, IL12, IL18, IL22, TNFα, интерферона-гамма всыворотке крови больных ЮИА до начала терапии метотрексатом с последующейэффективностью данного препарата, однако статистически значимые результатыбыли получены только для IL2 [27]. В единичных работах сообщается о наличиипредсказательной ценности у таких маркеров, как сывороточный миелоидсвязанныйпротеин8/14(илиS100A8/A9,кальпротектин),остеопонтин(противовоспалительная молекула) [27, 253].В настоящее время также ведется поиск генетических предикторовэффективности метотрексата у пациентов с ЮИА [120, 216, 296].

Наиболееперспективными представляются полиморфные варианты генов, продуктыкоторых участвуют в метаболизме метотрексата или экспрессия которыхизменяется под его воздействием, а также ряд маркеров, выявленных в GWAS [29,62, 119, 125, 296]. Учитывая данные о влиянии метотрексата на уровень цитокинови установленные ассоциации ряда полиморфных вариантов генов цитокинов с35уровнемэкспрессииисекрециисоответствующихпродуктов,можнопредположить, что полиморфизм генов цитокинов вносит существенный вклад вформирование предрасположенности к ответу на терапию метотрексатом [52, 161].В целом небольшое число проведенных исследований и противоречивостьполученных результатов свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучениямолекулярно-генетических предикторов эффективности метотрексата у пациентовс ЮИА и подтверждения выявленных ранее ассоциаций [120, 216, 296].36ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1 Объект исследованияДля достижения поставленной цели было проведено исследование типа случайконтроль, одобренное экспертным советом по биомедицинской этике ФГБОУ ВОБГМУ Минздрава России.В основную группу было включено 330 пациентов, не состоящих междусобой в родственной связи, с установленным диагнозом ЮИА, проходившихобследование и лечение в кардиоревматологическом отделении ГБУЗ РДКБ(главный врач, к.м.н.

Ахметшин Р.З.) в 2011-2017 гг.Критериями включения в основную группу служили: наличие артрита(поражениеодногоилиболеесуставов,характеризующеесяприпухлостью/выпотом, либо наличие как минимум двух из следующихпризнаков: ограничение функции, болезненность при пальпации, повышениеместной температуры); продолжительность артрита более 6 недель; возрастпациента менее 18 лет; дебют заболевания в возрасте ранее 16 лет; отсутствиедругих заболеваний, сопровождающихся артритом; подписание добровольногоинформированного согласия родителями пациента [8]. Критериями исключенияявлялись: продолжительность артрита менее 6 недель; возраст пациента 18 лет иболее; возраст начала заболевания 16 лет и более; установленный диагноз другихзаболеваний, сопровождающихся воспалением в суставах; отказ от участия висследовании пациентом или его родителями.Из основной группы 28 детей были отобраны для исследования показателейцитокинового профиля.

Критериями включения в указанную подгруппу (помимоперечисленных выше для основной группы) служили: инициация терапииметотрексатом в период включения в исследование, отсутствие предшествующейтерапии иммуносупрессивными препаратами и ГИБП, отсутствие терапиисистемными ГКС в течение предшествующих 6 месяцев. Критериями исключения(помимо перечисленных выше для основной группы) являлись: наличие в анамнезе37терапии иммуносупрессивными препаратами и ГИБП, а также применениесистемных ГКС в течение предшествующих 6 месяцев.В качестве контрольной группы были подобраны 342 добровольца, несостоящих между собой в родственной связи. Критериями включения вконтрольную группу служили: возраст индивидов от 16 до 25 лет, отсутствие ванамнезеаутоиммунныхзаболеваний,подписаниедобровольногоинформированного согласия. Критериями исключения стали: возраст менее 16 лети более 25 лет, наличие в анамнезе аутоиммунных заболеваний, отказ от участия висследовании.Все индивиды, включенные в исследование, были жителями РеспубликиБашкортостан и принадлежали к следующим этническим группам: татары (25,5%),русские (21,71%), башкиры (13,1%,), метисы и прочие (39,62%).Медиана возраста обследованных больных составила 9,05 (4,99;13,30) лет, адобровольцев контрольной группы – 18,00 (18,0;19,0) лет.

Соотношениепредставителей мужского и женского пола в основной и контрольной группах было34,24%/65,76% и 30,99%/69,01% соответственно.2.2 Методы исследованияКлинико-лабораторные и инструментальные методы исследованияКлиническое обследование пациентов и постановка диагноза проводилисьврачами ГБУЗ РДКБ. Диагноз ЮИА устанавливался в соответствии с критериямиILAR.

Всем больным проводились сбор анамнеза, физикальное и лабораторноинструментальное обследование. При сборе анамнеза особое внимание уделялосьхарактеру жалоб пациента, выяснению провоцирующих факторов, временивозникновения первых симптомов заболевания, наличия у родственников первойлинии псориаза, анкилозирующего спондилита, артрита, ассоциированного сэнтезитом,сакроилеитавсочетаниисвоспалительнымизаболеваниямикишечника, синдрома Рейтера или острого переднего увеита.

При физикальномобследовании оценивались общее состояние ребенка, суставной статус и другие38данные с обязательным учетом наличия системных проявлений заболевания.Лабораторные методы исследования включали: общий анализ крови, общий анализмочи, а также анализ биохимических показателей крови, выполненные пообщепринятым методикам (уровень СОЭ определялся по методу Панченкова);анализиммунологическихпоказателей(сывороточнаяконцентрацияиммуноглобулинов классов A, M, G (IgA, IgM, IgG) (методом радиальнойиммунодиффузии в агаровом геле по Манчини, наборы НПО «Микроген», Россия),СРБ и РФ (латексным иммунотурбидиметрическим методом; наборы АО «ВекторБест», Россия; биохимический анализатор «Random Access A-25», «BioSystemsS.A.», Испания), антинуклеарных антител (методом иммуноферментного анализа(ИФА); наборы «ORGENTEC Diagnostika GmbH», Германия; автоматическийиммуноферментныйанализатор«Лазурит»,АО«Вектор-Бест»,Россия);серологическое определение аллелей антигенов HLA I класса (локусы A и В) (спомощью микролимфоцитотоксического теста по методу Терасаки; наборы ЗАО«Гисанс»,Россия))[6,184,267]идругиеанализыпопоказаниям.Инструментальная диагностика включала проведение электрокардиографии,эхокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости исуставов, рентгенографии органов грудной клетки и суставов и другихобследований по показаниям.

Кроме того, больным назначались консультацииофтальмолога, иммунолога и других специалистов по показаниям.Активность заболевания (низкая, средняя, высокая) определялась согласноклиническим рекомендациям по ведению детей с ювенильным артритом (Рисунок3) [8]. Достижение пациентом клинически неактивной болезни и клиническойремиссии (медикаментозной, немедикаментозной) оценивалось по критериямWallace et al. (2011) [19, 34, 287, 300].39Рисунок 3 ‒ Схема определения активности заболевания, стадии анатомическихизменений и функционального класса при ЮИА [8, 15, 19, 34, 94, 287, 300]40Стадияанатомическихизменений(рентгенологическаястадия)ифункциональный класс пациента определялись по Штейнброккеру [8]. Для оценкистепени функциональной недостаточности использовалась также русскоязычнаяверсия опросника CHAQ [15, 94].При рассмотрении особенностей течения ЮИА учитывались пол пациента,возраст дебюта, длительность и тяжесть заболевания, наличие увеита, изменениялабораторных показателей.В связи с отсутствием в настоящее время единой классификации тяжеститечения ЮИА, соответствующее подразделение было проведено на основанииклассификации терапевтических групп, определенных в рекомендациях ACR полечению ЮИА (2011), с учетом активности заболевания и наличия маркеровнеблагоприятного прогноза (Рисунок 4) [20].

К категории тяжелого течения ЮИАбыли отнесены все пациенты с высокой активностью заболевания, кроме детей изтерапевтической группы «артрит 4 и менее суставов в анамнезе». К категориилегкого течения ЮИА были отнесены все пациенты с низкой активностьюзаболевания, а также пациенты из терапевтической группы «артрит 4 и менеесуставов в анамнезе» с умеренной активностью заболевания при отсутствиимаркеров неблагоприятного прогноза. Все остальные пациенты были отнесены ккатегории среднетяжелого течения заболевания.Эффект терапии оценивался по критериям ACR для педиатрическихпациентов (ACR Pedi) (Рисунок 5) [8, 229]. Наличием ответа на терапию считалосьдостижение пациентом улучшения ACR Pedi 30, т.е.