Диссертация (Клинико-генетическое исследование импульсивно-компульсивных расстройств у больных болезнью Паркинсона), страница 6

Фактически это происходит в группе пациентов сДДС.ИспользуяПЭТ-визуализацию,EvansA.исоавт.в2006годупродемонстрировали повышенное выделение дофамина в вентральном полосатомтеле при приеме леводопы у пациентов с БП и ДДС, что коррелировало ссубъективным желанием пациента принять очередную дозу препарата, но недоставляло удовольствия [99]. Таким образом, «желание получить удовольствие»и«ощущениеудовольствия»связанысразличнымисистемаминейротрансмиттеров, где желание кажется тесно связанным с дофаминергическойсистемой, а получение удовольствия, похоже, связано с опиатной системой [58].Таким образом, можно утверждать, что система вознаграждения – это система,включающая в себя комбинацию дофаминергической части, ответственной замотивацию, и опиоиднозависимой части, отвечающей за ощущение удовольствия[122].30Еще одним важным нейротрансмиттером, истощенным при БП, являетсясеротонин, воздействие которого на немоторные проявления БП активнообсуждается[62;93;249].Нейроны,являющиесяисточникомпутейсеротонинергической системы, рассеянно находятся в коре головного мозга и вагломерированном виде в ростральном и каудальном ядрах шва мозгового ствола.Пути, берущие начало от заднего ядра шва, обеспечивают примерно 80%серотонинергической иннервации префронтальной и моторной коре, а такжеструктурам, вовлеченным в патологический процесс при БП (стриатум, паллидум,субталамическое ядро, черная субстанция и ножкомостовое ядро покрышки) [90].При БП роль серотонина очень важна в отношении развития как ИКР, так иэмоциональных нарушений, связанных с заболеванием, таких как депрессия,апатия и тревога [138].

В сочетании с дофамином, серотонин играетсущественную роль в модуляции импульсного контроля, оценки риска и принятиярешений, а также в отношении активности, связанной с процессами обучения ипереключением внимания [80; 82; 86]. Long A. и соавт. в 2009 годупродемонстрировали на обезьянах, что снижение синтеза серотонина приводит куменьшению выбора консервативных вариантов при участии в азартных играх иболее рискованному принятию решений [169]. Macoveanu J.

и соавт. в 2013 годупоказали, что высокий и низкий уровень серотонина оказывает противоположноевоздействие на активность в дорсомедиальнойпрефронтальной коре иминдалину, связанное с отрицательными последствиями после принятия решенийпри участии в азартных играх. В дорсомедиальной префронтальной коре низкийуровень серотонина увеличивал нервную активность, в то время как высокий приводил к снижению активности в данных областях [171]. Miyazaki K.

и соавт. в2012 году продемонстрировали, что в дополнение к последствиям истощениядофамина,низкийуровеньсеротонина,например,врезультатесеротонинергической дегенерации при БП, может оказывать существенноевлияние на неспособность пациентов с ИКР оценивать риски при получениивознаграждения и, следовательно, способствовать их неадаптивному поведению[185]. Кроме того, исследования осторожно указывают на потенциально-31зависимые психотерапевтические методы лечения данных расстройств. Всоответствии с доклиническими результатами в одном из примеров былпродемонстрированположительныйэффектфлувоксаминаприлечениипатологической игромании [74].Не только патофизиологические, но и генетические изменения в стриатумемогут вести к отклонениям в его функционировании.

Например, слишком высокаяэкспрессия генов рецепторов дофамина D3 в стриатуме нарушает мотивацию иповедение у мышей, но не затрагивает другие проявления их поведения.Независимо от всех факторов, влияющих на импульсивно-компульсивноеповедение,по-прежнемуостаетсямножествонерешенныхпроблеминедостающих звеньев.1.4.Факторы риска развития импульсивно-компульсивных расстройствпри болезни ПаркинсонаФакторами риска развития ИКР по данным большинства литературныхисточников являются мужской пол, молодой возраст, раннее начало развития БП,наличие в анамнезе ИКР, злоупотребление психоактивными веществами иалкоголем, биполярное расстройство, депрессия, курение, нахождение не в браке[115; 136; 240; 258; 265; 266; 276; 279; 290]. В недавно проведенном исследованииICARUS (Impulse Control disorders And the association of neuRopsychiatricsymptoms, cognition and qUality of life in ParkinSon’s disease) группа пациентов сБП и ИКР, помимо молодого возраста, курения, регулярного приема алкоголя инахождения не в браке, имела бо́льшую продолжительность обучения и болеевысокий уровень профессионального образования по сравнению с группойпациентов с БП без ИКР [49].Также, во многих исследованиях в качестве факторов риска развития ИКРописываются этнические и культуральные особенности, социальные причины,экономические факторы, уровень оказания медицинской помощи, ограниченнаядоступность лекарственных препаратов и различия в назначении доз АДР [72;104; 136; 166; 204; 248; 257; 279].32Возраст (преимущественно с 40 лет) является важным фактором рискаразвития аддиктивных зависимостей, как среди лиц общей популяции, так и средипациентов с БП [209].

Связь между растормаживающими психопатологиями имолодым возрастом может отражать возраст-зависимую восприимчивость кимпульсивностииликомпульсивности,кбольшейпластичностиответанейротрансмиттеров [153; 275]. Молодые пациенты склонны к развитиюдискинезий и моторных флуктуаций [211], поэтому им чаще назначают терапиюАДР, что позволяет отсрочить данные осложнения.Пол играет неоднозначную роль в развитии ИКР. По некоторым даннымлитературы, поведенческие нарушения наиболее распространены среди мужчин[120; 133; 140; 240]. Однако в исследовании, проведенном А.В.

Никитиной и Н.В.Федоровой [20] в 2013 году, так же, как и в исследовании Pezella F. и соавт. в 2005году [202] среди рассматриваемых пациентов с БП влияния пола на развитие ИКРвыявлено не было.По результатам большинства научных работ половые различия в степенириска для конкретного ИКР заключаются в том, что мужчины более склонны кгиперсексуальным поведениям и патологической игромании, а женщины - ксовершению импульсивных покупок или патологическому перееданию [65; 189;250; 290]. Однако встречаются и противоположные заключения – так, в китайскомисследовании, патологическая игромания чаще встречалось у женщин [290]. Чтокасается пандинга и ДДС, большинство авторов склоняются к отсутствиюгендерных различий при развитии данных расстройств поведения [98; 153].

Такимобразом, вопрос о предрасположенности того или иного пола к развитию ИКРостается до конца не изученным.О влиянии тяжести заболевания на развитие ИКР на сегодняшний деньтакже имеются неоднозначные суждения. Последние исследования указывают наотсутствие корреляций между стадией БП согласно классификации Хен-Яра иИКР [65; 290].Касательно двигательных нарушений по шкале UPDRS (III часть) такжевысказаны разные предположения.

Некоторые авторы описывают начилие33корреляционных связей между тяжестью заболевания БП по шкале UPDRS (IIIчасть) и развитием ИКР [54; 141; 206; 257; 281]. Другие исследователи напротив,утверждают об отсутствии разницы между выраженностью моторных проявленийпо шкале UPDRS III у пациентов с БП и ИКР и больными с БП без ИКР [49].Другими факторами риска для возникновения ИКР у пациентов с БП,получающих дофаминергическую терапию, являются наличие в анамнезеповеденческих пристрастий у себя или у членов семьи, преморбидное стремлениек новизне, импульсивные черты характера и высокий уровень нейротизма [205;265; 279].

Привычки и манеры поведения, доминирущие и проявляющиеся учеловека в течение жизни, играют немалую роль в развитии ИКР. У лиц,демострирующихповеденческие нарушениядоразвитияБП, вовремяпрогрессирования заболевания данные расстройства обостряются [189; 275].Например, пандинг и хоббизм чаще всего проявляются на основаниипреморбидных интересов личности [63; 98].

Однако у некоторых больныхразвиваются поведения, полностью не соответствующие их характеру [165; 182;219; 283].Одно проспективное исследование из клиники Майо (штат Миннесота)заключалось в учете 7216 анкет самоотчета людей с 1960-х годов. Были подробнорассмотрены 5 шкал опросника, оценивающих такие показатели, как поиск новыхощущений, гипомания, позитивное настроение, социальная интроверсия истеснительность.

В течение 4 десятилетий участников исследования наблюдалиактивно и/или пассивно (изучая медицинскую документацию) и впоследствии у227 человек было выявлено развитие паркинсонизма (156 участникам быладиагностирована БП). При этом, ни у первой, ни у второй группы испытуемых небыло отмечено повышения баллов по каким-либо шкалам личностныххарактеристик. Однако те, у кого позднее был установлен паркинсонизм, показалинезначительное повышение интроверсивных черт психических процессов [44].Интересны литературные данные, в которых в качестве факторов рискаразвития ИКР считают наличие моторных осложнений, употребление кофеина ибольшой стаж курения [204].34Эффект от проведения глубокой стимуляции мозга (Deep Brain Stimulation –DBS)пациентамсдофаминергическойБПпредполагаеттерапиифакторов,существованиеприводящихкотличныхразвитиюотИКР.Теоретически, после проведения данного оперативного вмешательства следуетуменьшение доз принимаемой дофаминергической терапии с целью контролямоторных симптомов, что также должно иметь благоприятный эффект навыраженность ИКР.

Однако такая тенденция наблюдается далеко не у всехпациентов. Например, в исследовании Lym S. и соавт. в 2009 году сообщалось,что среди 21 человека, подвергшихся DBS, симптомы ИКР не улучшились илидаже ухудшились в 71% случаев. У некоторых лиц поведенческие расстройствавпервые развились после операции [164].Возможно, определенную роль в развитии ИКР играют генетическиефакторы, в частности гены, регулирующие активность ферментов, участвующих втрансформации дофамина, серотонина и норадреналина [75; 252; 270].Проведенныеранеегенетическиеисследованияподтверждаютрольполиморфизмов гена, кодирующего фермент дофамин-бета-гидроксилазу (DBH),осуществляющий превращение дофамина в норадреналин [118], в развитииразличных неврологических расстройств и расстройств личности.