Диссертация (Клинико-генетическое исследование импульсивно-компульсивных расстройств у больных болезнью Паркинсона), страница 9

и соавт. в 2014 году показало, чтонарушения поведения в REM-фазу сна ассоциируются с повышенным рискомразвития ИКР у пациентов с БП. При этом наибольшее количество пациентов сРПБДГ имели ИКР в виде хоббизма (22%), далее в порядке убывания следовалипандинг (17%), компульсивное переедание (19,8%), компульсивное совершениепокупок (15,1%), гиперсексуальность (11,3%) и патологическая игромания(10,4%). При рассмотрении каждого синдрома, пациенты с БП и РПБДГ имелиповышенный риск развития патологической игромании (RR:4,87; р=0,049) посравнению с пациентами с БП без РПБДГ, а также наблюдалась тенденция кувеличению риска развития симптомов безудержной траты денег (p=0,06) и ДДС(p=0,07) [106].Однако связь между нарушениями сна и поведенческими расстройстваминосит двунаправленный характер [175; 195]. Аддикции могут также влиять на такназываемые «часовые гены», которые отвечают за регуляцию цикла «сонбодрствование».Главныйсупрахиазматическомядрегенераторпереднегоциркадныхритмовгипоталамуса,арасположенчасовыевгеныкоординируют работу других областей головного мозга и периферическихорганов [194].

Психоактивные препараты и поведенческие расстройства могутвызвать изменение экспрессии этих часовых генов, что, в свою очередь, приводитк нарушениям сна и увеличению приверженности к аддиктивным состояниям [37;47103]. Кроме того, предполагается, что эти часовые гены также могут бытьвовлечены в мезолимбическую дофаминергическую регуляцию, вызывающуюнейропластическиеизменения,которыемогутспособствоватьразвитиюзависимости [194]. Патофизиология нарушений сна и импульсивности, однако,по-прежнему остается до конца не изученной. Вполне вероятно, что нарушениесна приводит к дисфункциям префронтальной коры и ее связей с лимбическойсистемой[287],чтоспособствуетдальнейшемуснижениюнисходящеготормозного контроля у восприимчивых людей. Расстройства сна такжераспространенысредизаключенных,психическихбольных,пациентов,страдающих наркоманией, и коррелируют с повышенной самооценкой, агрессиейи импульсивностью [132; 137].

В исследовании Fantini M. и соавт. в 2017 годубыло показано, что РПБДГ ассоциируются с более чем двукратным рискомразвития симптомов ИКР, и более чем четырехкратным риском развитияпатологической игромании [107]. В другом исследовании, проведенном Bayard S.и соавт. в 2014 году [57], связи РПБДГ с ИКР выявлено не было. Выявленныерасхождения могут быть объяснены различными методами, используемыми дляподтверждения наличия РПБДГ (в исследовании Fantini M. и соавт. данныйдиагноз был полностью основан на анкетах, в то время как в исследовании BayardS. и соавт.

у 30% пациентов была проведена полисомнография).Инсомния при БП встречается в 60-98% случаев [76] и представленанарушениями структуры и фрагментарностью сна (частыми пробуждениями).Фрагментация сна при БП встречается чаще других расстройств и напрямуюзависит от стадии заболевания по шкале Хен-Яра [196]. Причинами вторичнойинсомнии могут быть ночная скованность, тремор, дискинезии, СБН [210].Депривация и фрагментация сна, как правило, связаны с нарушениями контролянад собственным поведением у здоровых лиц вследствие нарушения нисходящеготормозного контроля от префронтальной коры [183; 287].Кроме того, было выявлено, что фрагментация сна также связана симпульсивностьюупациентовссиндромомдефицитавниманияигиперактивностью. Pontone G. и соавт.

в 2006 году описывали в своем48исследовании тенденцию к развитию нарушений сна у лиц с ИКР [207]. O’SullivanS. и соавт. в 2011 году в своей работе выявили увеличение баллов помодифицированной шкале оценки сна у пациентов с БП (Parkinson’s disease sleepscale - PDSS) и ИКР, по сравнению с больными БП без ИКР [191].Гиперсомния представлена повышенной дневной сонливостью, котораявстречается у 15-50% пациентов с БП [5; 125]. У некоторых из них развиваютсяприступы внезапных засыпаний, подобных нарколепсии (быстрое засыпание вдневное время и наступление быстрой фазы сна) [55]. Патогенез повышеннойдневной сонливости при БП до конца не изучен. Рассматривается вопрос онарушении цикличности уровня ацетилхолина как одного из возможныхмеханизмов развития данного расстройства. В обеспечении цикличности сонбодрствование участвуют несколько групп нейронов, расположенных в стволемозга.Вовремябодрствованиядоминантнааминергическаясистема(норадреналин и серотонин), однако гистаминергическая и холинергическаясистемы также находятся в активном состоянии.

Уровень ацетилхолина в мозгеподвержен циркадным колебаниям. При максимальных концентрациях в периодпробуждения и бодрствования, он существенно снижается в период медленногосна. Эксперименты на животных показали, что пик высвобождения ацетилхолинаиз первичных соматосенсорных корковых полей коррелирует с максимальнымиуровнями поведенческой активности [88]. Эксперименты на кошках такжепродемонстрировали, что продукция ацетилхолина в коре и гиппокампеувеличивается во время бодрствования и быстрого сна, по сравнению смедленным сном. Можно предположить, что у больных БП, осложненной дневнойсонливостью, происходит снижение концентрации ацетилхолина [14].

NirenbergM. и Waters C. в 2006 году сообщали о развитии патологической дневнойсонливости у пациентов с компульсивным перееданием [189].Более частые ночные пробуждения, повышенная частота СБН и высокаядневная сонливость также чаще встречаются у пациентов с БП и ИКР посравнению с пациентами с БП без ИКР [233]. Однако остается неясным,способствуют ли нарушения сна повышению риска развития ИКР или же они49являются результатом аддиктивного поведения. Например, было описано, чтолюди, подверженные патологической игромании, могут играть в течениенескольких дней подряд без сна [195].

Кроме того, пациенты с поведенческойзависимостью могут потерять контроль над временем. Таким образом,комбинация психосоциальных и биологических факторов играет ключевую роль упациентов с нарушениями сна, страдающих БП и ИКР. В исследовании,проведенном Scullin M. и соавт. в 2013 году при сравнении двух групп пациентов с БП и ИКР и пациентов с БП без ИКР - было выявлено, что у больныхпервойгруппычащеразвиваютсятакиерасстройствакакнарушениеэффективности сна (в частности, фрагментация сна), повышенная дневнаясонливость и СБН [233].

При этом нарушения эффективности сна такжесвязывали с трудностями при засыпании и с никтурией.Депрессия и тревогаДепрессия – одно из самых частых нейропсихиатрических проявлений БП.По данным различных исследований, частота депрессии у больных БП варьируетот 4% до 76%. В среднем она встречается у 40% пациентов [8; 12; 45].Клинически депрессия при БП проявляется угнетенным настроением, ангедонией(утратой способности получать удовольствие от ранее субъективно приятныхсобытий или действий), чувством вины и жизненного краха, низкой самооценкой,пессимистической оценкой прошлого и будущего, повышенной тревожностью ираздражительностью, быстрой утомляемостью, суицидальными намерениями.В исследовании DOMINION у пациентов с БП, течение которыхосложнилось ИКР, сообщалось о значительном повышении уровня депрессии,тревоги, импульсивности и поиска новизны [268].

В других исследованиях такжевыявлялась ассоциация ИКР с депрессией [68; 136; 203; 269] и тревогой [130].Тревога у больных БП наблюдается в 40% случаев и может возникать врамках панического синдрома, фобических расстройств, генерализованноготревожного расстройства.

Она может отмечаться в структуре симптомовдепрессии, либо представлять собой самостоятельное расстройство. Как и50депрессия, тревожные расстройства в ряде случаев предшествуют моторнымпроявлениям БП. Повышенная тревожность – одна из характерных черт такназываемой«паркинсоническойличности».Убольныхсмоторнымифлуктуациями уровень тревожности нередко колеблется в зависимости от фазыдействия препарата леводопы. Иногда симптомы тревоги развиваются приотносительной передозировке дофаминергических средств [45].В ряде работ депрессия и тревога были добавлены в список факторов рискавозникновения ИКР [136].В исследовании ICARUS также рассматривалась корреляция междусимптомами депрессии и ИКР у пациентов с БП.

Было выявлено, что лица,страдающие поведенческими расстройствами, имеют более тяжелые проявлениядепрессивных нарушений (и их тяжесть прямо пропорциональна количеству ИКР)[49]. Однако в другом исследовании сообщалось о наличии ассоциации междуповышенным уровнем депрессивных расстройств как у пациентов с БП и ИКР,так и у пациентов с БП без ИКР, из чего был сделан вывод о том, что данныевзаимосвязи не специфичны для БП [281].51ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРабота выполнена в рамках НИР кафедры неврологии, нейрохирургии имедицинской генетики ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова на клинической базеГКБ№1 им. Н.И.Пирогова и консультативного кабинета по экстрапирамиднойпатологии ОНО ЦАО г.