Диссертация (Клинико-генетическое исследование импульсивно-компульсивных расстройств у больных болезнью Паркинсона), страница 2

Наиболее часто встречаются патологическое переедание ирасстройства, связанные с выполнением простых и организованных видовдеятельности.2. Факторами риска развития ИКР являются молодой возраст БП, курение внастоящеевремяхарактеристикаилипациента,ванамнезе,каквысокаятакиеиндивидуально-личностныеимпульсивность,ориентациянавнутренний субъективный мир, творческое мышление и художественныеспособности.3. ИКР оказывают существенное влияние на выраженность эмоциональноаффективных расстройств и нарушений сна.4.

У пациентов с БП генотипы СT+CC для полиморфизма rs6275 гена DRD2при котором аллель С – доминантный, а аллель Т – рецессивный, повышают рискразвития ИКР (p=0,022) с оценкой OR=2,85 (95%, Cl=1.04-7.81).Степень достоверности определяется репрезентативностью выборки пациентов,наличием контрольных групп для клинического и генетического анализапациентов с БП и ИКР, объективными методами исследования, срокаминаблюденияиСформулированныекорректнымивдиссертацииметодамивыводы,статистическойположенияиобработки.рекомендацииаргументированы и логически вытекают из системного анализа результатоввыполненных исследований.8Апробация работыОсновныеположениянаучнойквалификационнойработыбылипредставлены на 21-м международном конгрессе по БП и другим двигательнымрасстройствам (Канада, Ванкувер, 2017 год) в виде постерного доклада и на 3-мконгрессе Европейской Академии неврологии (Голландия, Амстердам, 2017).Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры неврологии,нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВОРНИМУ им.

Н.И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания №15 от11.12.2018 года.ПубликацииПо теме научной квалификационной работы опубликовано 6 печатныхработ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных журналах, включенныхВАК РФ в список изданий, рекомендуемых для опубликования научныхрезультатов диссертационных исследований на соискание ученой степеникандидата медицинских наук.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно разработаны дизайн и программа исследования.Диссертант выполнял клиническое и нейропсихологическое обследованиепациентов и забор венозной крови для последующего генетического анализа.Автор освоил нейропсихологические методы исследования, использованные вработе, выполнил статистический анализ и описание результатов клинических игенетических исследований.Структура и объём диссертацииДиссертация изложена на 223 страницах, включает 7 глав: обзор литературы,описание материала и методов, 5 глав, отражающих результаты собственныхисследований, заключение, выводы, практические рекомендации, клиническиепримеры, библиографический указатель, содержащий 290 источников (369отечественных и 254 зарубежных) и список сокращений.

Диссертация содержит50 таблиц, 26 рисунков.10ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫБолезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболеваниеголовного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергическихнейронов черной субстанции с накоплением в них белка альфа-синуклеина иобразованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), котороепроявляетсясочетаниемгипокинезиисригидностью,треморомпокоя,постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторныхпроявлений(когнитивных,психических,вегетативных,сенсорных,эмоционально-аффективных и пр.) [4; 11; 26; 139].В структуре немоторных симптомов, возникающих при БП, все большеезначение приобретают импульсивно-компульсивные и ассоциированные с нимирасстройства (ИКР).Различными исследователями, в том числе Американской ПсихиатрическойАссоциацией в 4-ом и 5-ом пересмотрах диагностического и статистическогоруководства по психическим расстройствам (DSM-IV/DSM-V), было предложенонесколько определений, характеризующих данные поведенческие нарушения.Обобщая их, ИКР представляют собой неспособность противостоять импульсу,порыву или искушению выполнить, как правило, приятное занятие, что, вконечном счете, наносит вред самому человеку или окружающим из-за егочрезмерного характера [41; 42; 207; 275].Традиционно к ИКР, описанным у пациентов с БП, относят патологическуюигроманию, гиперсексуальность, бесконтрольную трату денег и патологическоепереедание.

Ассоциированными с ИКР являются такие состояния как пандинг(простые повторяющиеся бесцельные двигательные акты, выполняемые спредметами, например, перебирание, расстановка и пр.), хоббизм (выполнениеорганизованной деятельности, требующей определенный навык, опыт, знания втой или иной области, например, рисование, сочинительство, творческаядеятельностьипр.),бесцельныедизрегуляционный синдром (ДДС).прогулки,атакжедофаминовый11В литературе были описаны попытки разделения данных поведенческихрасстройств на «импульсивные» и «компульсивные».

Так, некоторыми авторамипредполагалось, что импульсивные расстройства отличаются от компульсивныхтем, что они мотивированы потенциальным получением награды с недостаточнойоценкой риска (к таким поведениям относят патологическое переедание,гиперсексуальность,игроманиюибесконтрольноесовершениепокупок).Основной мотивацией для компульсивных расстройств является попыткауменьшить тревогу и беспокойство (пандинг, хоббизм, бесцельные прогулки)[165]. Другие исследователи описывают импульсивные расстройства каксостояния, возникающие вследствие недостатка предусмотрительности илирасчета последствий, в то время как компульсивные - в первую очередь связаны сотсутствиемсамоконтроля[276].ДДС,возникающийнафонеприемалеводопасодержащих препаратов, согласно данной классификации, подобнодругим пристрастиям к химическим веществам, относили к смешанным(импульсивно-компульсивным) расстройствам, поскольку в его основе лежит ижажда получения удовольствия, и желание уменьшить тревогу [250].

Однакоданное разделение ИКР не вошло в клиническую практику и в большинствелитературных источниках все типы поведенческих расстройств относят к единойгруппе.Некоторые авторы одними из редких проявлений ИКР считают поджоги,клептоманию, импульсивно-агрессивные расстройства и трихотилломанию [128].В литературе описаны единичные случаи их развития.

Sensi M. и соавт. в 2004году описывали случай развития агрессивного поведения с нарушениемимпульсного контроля у пациента после билатеральной глубокой стимуляциисубталамического ядра головного мозга с неспособностью контролировать гнев,проявляя агрессивное поведение к окружающим, отягощенное клептоманией, спопытками украсть мелкое оборудование или вещи личного пользования вбольнице – электрические провода, полотенца [235]. Во втором случае ИКРразвились у молодого мужчины, демонстрирующего клептоманию (приводящуюк повторяющимся арестам) и гиперсексуальность. Эти расстройства полностью12регрессировали после глубокой стимуляции субталамического ядра и полнойотмены противопаркинсонической терапии [163].

Трихотилломания описываласьтолько в единственном сообщении, когда у 58-летней женщины, страдающей втечение 11 лет БП с преобладанием экстрапирамидной симптоматики в левыхконечностяхиправостороннейтрихотилломанией,послеперенесеннойбилатеральной глубокой стимуляции субталамического ядра головного мозгачерезнекотороевремяразвилисьсимптомытрихотилломанииспреимущественным вовлечением левой стороны [170].Неспособностьпротивостоятьданнымповеденческимпристрастиямпостепенно возрастает и достигает уровня расстройства, при котором нарушаетсяпрофессиональноеи/илисоциальноефункционированиечеловека.Такиерасстройства часто остаются нераспознанным, становясь очевидными толькотогда, когда они начинают наносить невосполнимый вред жизни пациентов и ихсемей[250].Данныесостояниямогутприводитькразрушительнымпоследствиям, включая финансовые потери, развод, увольнение с работы,антисанитарные условия жизни, банкротство, лишение свободы, попыткисуицида, возрастающий риск ухудшения здоровья [160; 276].В то время как некоторые пациенты признают, что их поведение являетсячрезмерным или неуместным [101; 108], другие имеют плохое представление оразрушительном характере данных расстройств.

Они могут верить, что ихдействия являются нормальными или требовать, чтобы данные состоянияоставались некупируемыми [110; 184; 185], поскольку не осознают, что ихимпульсивность выходит за рамки нормального человеческого поведения вобществе. То есть необычные поступки, манеры и привычки иногда сугубоиндивидуальны и своеобразны. Например, безрассудная щедрость, импульсивноекурение, трансвестизм, клептомания, накопительство, безудержное рисованиекартин, повторяющиеся убийства животных, блокировка/разблокировка двереймогут являться осложнениями дофаминергической терапии [283]. Так, влитературе описан случай, когда женатый мужчина в возрасте 60-ти лет,страдающий БП, вскоре после начала приема препарата из группы агонистов13дофаминовых рецепторов (АДР; прамипексол) неосознанно для себя проехалнесколько сотен миль, периодически посещая стриптиз-клубы и эротическиемассажные салоны.

Прошло немало времени, прежде чем он испытал негативныепоследствия своего путешествия и признал, что у него были проблемы [165].В подобных ситуациях выявление данных расстройств возможно только приопросах родственников пациента или ухаживающих лиц [182; 256].И хотя данные немоторные проявления БП распространены, поражаязначительное количество больных, находящихся на дофаминзаместительнойтерапии, они часто не диагностируются лечащим врачом [124; 283].Осведомленность о клинических аспектах, факторах риска, патофизиологииилеченииИКРимеетважноезначениедляврачейприназначениидофаминергической терапии пациентам с БП.1.1.Распространенность импульсивно-компульсивных расстройств вобщей популяции и у больных болезнью ПаркинсонаЧастота встречаемости ИКР у пациентов с БП и в общей популяцииИКР при БП встречаются чаще по сравнению с общей популяцией [165].Было проведено несколько исследований, изучающих распространенностьданных расстройств среди различных групп людей.Giladi N.

и соавт. в 2007 году при сравнении 193 пациентов с БП и 190человек, не страдающих БП, но сопоставимых по возрасту и полу, выявили у 14%основной группы наличие поведенческих расстройств по сравнению с 0% изгруппы популяционного контроля [120]. Perez-Lloret S. и соавт. в 2012 годуоценивали частоту встречаемости ИКР у пациентов, страдающих БП, и убольных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. В результатеданного исследования было выявлено, что ИКР в первой группе наблюденийвстречались в 25% случаев, в то время как в группе контроля частотавстречаемости данных расстройств составила 0% [198]. В других работах былипродемонстрированы противоположные результаты. De Chazeron I.